Травматическая ампутация — Первая помощь при травмах и других чрезвычайных ситуациях — Первая помощь

Медицина мира

Уменьшение горбинки

Мягкие ткани носа через разрезы, описанные в других разделах этой книги, отделяются от костно-хрящевого каркаса вверх до уровня носолобного угла (рис. 1). Подсечение должно быть экономным, но достаточным для обеспечения адекватного уменьшения горбинки с последующим покрытием кожей. Хотя для достижения желаемого уменьшения или улучшения профиля требуется ее достаточное обнажение, сохраняют максимально возможную мягкотканную поддержку носа.

Рис. 1. Отделение надкостничного лоскута начинается с (1) острой отслойки нескольких миллиметров выше каудального края носовых костей, с последующим созданием карманов с двух сторон (2) и их объединением по средней линии в ходе препаровки (3) (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):26).

Чтобы понизить спинку носа, можно использовать остеотом или рашпиль, в зависимости от опыта и предпочтения хирурга. В принципе, для уменьшения и коррекции больших горбинок может использоваться остеотом, а для небольших — рашпиль. Для удаления самых больших выступов производится умеренная коррекция остеотомом, имеющим защиту с обеих сторон (рис. 2). Доводка осуществляется рашпилем из карбида вольфрама. Чтобы избежать отрыва верхних латеральных хрящей от крепления под поверхностью носовых костей, рашпиль направляют немного косо от средней линии.

Рис. 2. Хрящевая часть спинки носа, которая будет удалена, рассекается и остается прикрепленной к носовым костям. После отделения надкостницы для завершения удаления горбинки используется защищенный с двух сторон остеотом. Чтобы следовать запланированному профилю выше назиона и избегать смещения остеотома вправо или влево, нужна аккуратность. Удаление горбинки производится экономно, с окончательной доводкой рашпилем (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):268).

Остеотомии

Одним из первых хирургов, пропагандировавших остеотомию, был Jacques Joseph. Он выполнял ее снизу вверх от грушевидного отверстия до носового отростка лобной кости. Использование методики Joseph и других ранних хирургов-ринопластиков приводит к высокой частоте послеоперационных нарушений носового дыхания. К важным положительным техническим изменениям привело понимание того, что сохранение надкостницы и боковых поддерживающих связок нижних латеральных хрящей помогает уменьшить частоту нарушений проходимости верхних дыхательных путей. Поэтому были разработаны современные методики остеотомии, принимающие во внимание влияние перемещения костей на функциональный и эстетический исход.

При выполнении остеотомии носа эстетическими задачами хирурга является (1) закрытие открытого свода носа; (2) выпрямление искривленной спинки носа; или (3) сужение боковых стенок носа. С функциональной точки зрения, хирург должен учитывать возможное влияние остеотомии на носовые дыхательные пути пациента. Строение носа каждого пациента уникально. В общем, остеотомия должна ограничиваться возможно более тонкой частью стенки носа. Средняя толщина стенки носа по ходу остеотомии должна быть 2,5 мм. Обычно используются следующие методики: латеральная остеотомия, выполняемая либо перфорационным, либо линейным методом; медиальная остеотомия; верхняя остеотомия и промежуточная остеотомия.

Латеральная остеотомия

Латеральные остеотомии выполняются для закрытия открытой спинки (открытой крыши) и сужения или выпрямления костной пирамиды носа. Существуют два основных метода ее выполнения: линейный (одним разрезом) и перфорационный. При линейном методе для создания разреза кости вдоль крылолицевой борозды используется остеотом (рис. 3). Наиболее часто остеотомия проводится высоким (передним), нижним (задним), высоким (передним) путем.

Рис. 3. Латеральная остеотомия начинается у переднего конца нижней носовой раковины и сначала ведется перпендикулярно к торцу грушевидного отверстия (положение 1). После этого разреза линия остеотомии изгибается по направлению к области медиального угла глазной щели (положение 2) (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):30).

Выполнение латеральной остеотомии начинается на уровне прикрепления нижней носовой раковины. Для сохранения бокового прикрепления поддерживающих связок оставляется интактным маленький треугольник кости у грушевидного отверстия. Это помогает сохранить проходимость дыхательных путей. Далее, линия остеотомии продолжается вдоль крылолицевой борозды, пока она не изогнется вверх и кпереди, к самой тонкой части носовой кости на уровне нижнего края глазницы. Рассечение заканчивается на уровне медиального угла глазной щели. Если разрез провести выше — в более толстую кость носолобного шва, может развиться коромыслообразная деформация, при которой перелом носовой кости приводит к протрузии верхнего края перелома.

Верхний обратный перелом можно сделать, повернув остеотом, надавив пальцем или использовав чрескожную верхнюю поперечную остеотомию. В последнем случае 2-мм остеотомом делается маленькая просечка кожи на середине расстояния между спинкой носа и зоной медиального угла глазной щели. Через эту точку тем же остеотомом выполняются три или четыре маленькие перфорации, позволяющие мобилизовать носовую кость без нарушения поддержки со стороны надкостницы.

Для выполнения латеральной остеотомии может также применяться перфорационный метод. Вдоль желаемой линии перелома, чрескожно или из полости носа, делается ряд перфораций. Перфорационная остеотомия через нос может также быть использована для «выталкивания » носовых костей, смещенных медиально в результате ранее перенесенной травмы или операции. Задача состоит в смещении стенок носа вбок. Перфорационная остеотомия предпочтительнее в сложных случаях, таких как ревизионная ринопластика или операция после травмы, когда сохранение поддерживающих структур имеет критическое значение.

Читайте также:  Кора Дуба - лечебные свойства, применение и противопоказания купить по цене от 45 руб в фито-аптеке

В исследованиях на трупах показано, что при использовании перфорационной техники сохраняется более значительная периостальная поддержка, чем при использовании линейной. Применяя линейную остеотомию, лучше исправлять очень искривленные носы или носы с толстыми боковыми стенками.

Медиальная остеотомия

Медиальные остеотомии выполняются, когда требуется мобилизовать боковые стенки носа. Они часто применяются для коррекции искривленного носа или для сужения широкого носа без горбинки. Медиальные остеотомии образуют угол между носовой костью и перегородкой и ведутся вверх, до контакта с линией верхней остеотомии или местом обратного перелома (рис. 4). При коррекции сильно искривленного или широкого носа медиальные остеотомии могут быть необходимы. Однако в случаях, когда требуется меньший объем коррекции, они могут вызвать неравномерность кости, и к ним следует подходить разумно.

Рис. 4. Медиальные остеотомии выполняются не всегда, а по необходимости, например, при очень широком или очень искривленном носе. Прямая или криволинейная остеотомия создает управляемый разрез на переходе к более толстой лобной кости (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993; 1 (1 ):29).

Промежуточная остеотомия

Основными показаниями к промежуточной остеотомии являются:

1) сужение очень широкого носа, имеющего достаточную высоту (билатеральная остеотомия);

2) коррекция искривленного носа, когда одна боковая стенка гораздо длиннее, чем другая;

3) выпрямление заметно выгнутой носовой кости.

Промежуточная остеотомия выполняется параллельно латеральной остеотомии, приблизительно вдоль средней части боковой стенки носа. Точное медиальное/латеральное расположение линии остеотомии вдоль боковой стенки носа может быть изменено в зависимости от задач операции. Закрытая ринопластика обычно выполняется маленьким остеотомом (например, 3 мм) через межхрящевой разрез и ведется в цефалическом направлении к месту верхнего перелома. При открытой ринопластике промежуточная остеотомия выполняется раньше латеральной остеотомии, так как промежуточный разрез трудно сделать после латеральной мобилизации кости. Мягкие ткани следует оставить прикрепленными к носовой кости для дополнительной поддержки.

Послеоперационный период

После выполнения остеотомии возникает легкий или умеренный отек мягких тканей и, кроме этого, могут развиться экхимозы и периорбитальный отек. Послеоперационный отек можно значительно уменьшить наложением холодного компресса и поднятием головы на 30° в первые 24 ч после операции. Можно провести антибиотикопрофилактику. Носовые тампоны, если они использовались, извлекаются через 24 ч, а носовые шины снимаются через 1 нед. Некоторые хирурги рекомендуют выполнение манипуляций, при которых пациент пальцами с обеих сторон носа производит умеренное надавливание кнутри для предотвращения смещения недавно медиализированной путем остеотомии костной пирамиды.

Особые случаи

Чрезвычайно искривленный нос

Описанные выше методики остеотомии можно использовать сочетанно для коррекции любой анатомической деформации костной пирамиды носа. Например, при посттравматическом или длительно и сильно искривленном носе для предотвращения стойкого послеоперационного искривления важно полностью мобилизовать ее сегменты. В этой ситуации остеотомии выполняются последовательно, начиная со стороны, противоположной искривлению (например, при смещении пирамиды влево начинать следует с правой латеральной остеотомии). Обратите внимание, что это напоминает перелистывание страниц открытой книги, когда стенки носа и перегородку можно представить ее страницами (рис. 1). Это позволяет создать пространство, внутри которого можно выровнять искривление.

Рис. 1. Для коррекции искривленного вбок носа выполняется серия остеотомии в последовательности, сходной с открыванием книги (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993; 1 (1 ):33).

Широкий нос

Удаление большой горбинки с широкого носа может привести к широкому открытию спинки. Выполнение стандартной остеотомии может позволить сместить носовые кости для закрытия крыши. В месте соединения носовой кости и перегородки могут оставаться осколки или остаточные клинья кости или хряща. Их необходимо удалить до закрытия крыши. В некоторых случаях, когда высота носа достаточна и носовые кости имеют значительную толщину или выпуклость, для достижения адекватного сужения может потребоваться выполнение двусторонней промежуточной остеотомии.

Короткие носовые кости

В ходе предоперационного осмотра пациента необходимо оценить длину костей носа и состав горбинки (костная или хрящевая). Пациенты с короткими костями носа, по данным пальпации, обычно имеют первично хрящевую горбинку. В этом случае хирургу следует избегать как избыточной мобилизации носовых костей посредством остеотомии, так и избыточного удаления костей спинки носа рашпилем или остеотомом. Горбинку спинки носа иногда можно понизить без выполнения остеотомии. Для сохранения максимальной мягкотканной поддержки может быть применена перфорационная остеотомия. При этом желателен верхний перелом по типу зеленой ветки, так как он также позволяет избежать избыточной мобилизации тонких, коротких костей носа.

Резюме

При вмешательствах на деформированной пирамиде носа требуется системный подход. Его составной частью является точный дооперационный и интраоперационный анатомический анализ костной деформации. Глубокое понимание различных техник коррекции этих деформаций позволяет хирургу наиболее адекватно воздействовать на измененную форму пирамиды с достижением оптимального послеоперационного результата.

Sam P. Mostafapour, Crag S. Murakami и Wayne F. Larrabee Jr.

Пёс, играя, куснул хозяина, и тому пришлось ампутировать пальцы, ноги и нос

50-летний Жако Нель из Манчестера остался инвалидом после игры со своим домашним спаниелем. Собака слегка повредила хозяину руку и спровоцировала сепсис, который едва его не убил, сообщает Daily Mail.

Жако Нель играл с собакой и заметил крошечный порез на руке. Ранка не показалась мужчине опасной, и он её проигнорировал.

Мы играли, и он слегка прикусил мне руку. Совсем чуть-чуть. Я помыл руки и забыл об этом

Читайте также:  Понос у ребенка без температуры причины, что делать, чем лечить

Спустя две недели Жако заметил у себя симптомы, напоминающие грипп: его знобило, бросало в жар, всё его тело ныло. Мужчина отправился домой и решил хорошенько выспаться, но на утро его состояние только ухудшилось, — он даже не смог встать с постели. Приехавшие на вызов врачи скорой помощи заметили на его коже подозрительное пятно и срочно доставили Жако в больницу.

Я не мог подняться, мои руки не работали, как надо, и я изо всех сил пытался говорить

Медики приняли решение поместить мужчину в индуцированную кому, чтобы его организм тратил силы лишь на борьбу с болезнью. Им удалось спасти жизнь, но не здоровье Жако, — в реанимации у него развилась гангрена.

Я лежал в больнице, глядя на мои чёрные, гангренозные ноги и пальцы. Я смотрел вниз и знал, что всё это потеряю

Фото: Daily Mail

Медики объяснили пациенту, что его сепсис был вызван бактериями, находящимися в слюне Харви. С тяжёлым сердцем мужчина принял решение усыпить спаниеля, ведь собака оказалась потенциально опасна для окружающих.

Это очень печально, но мы беспокоились, что собака заразит кого-нибудь ещё. Что, если бы он заразил ребёнка? Это было бы ужасно

Спустя четыре месяца хирурги ампутировали Жако ноги, пальцы правой руки, а также части носа и губ. Теперь он учится жить заново. И если с протезами мужчина смирился, то вот привыкнуть к своему новому лицу он так и не сумел.

Самое сложное — это признать, что я изуродован и что я ничего не могу с этим поделать. Зато я узнал, как много во мне внутренней силы

Ампутация носа

  • Форум
  • Пластика
    • Хирурги
    • Клиники
    • Результаты
    • Новости
    • Ринопластика
    • Маммопластика
    • Омоложение
    • Липосакция и липофилинг
    • Абдоминопластика
    • Ортогнатические операции
    • Реконструкции
    • Пластика лица
    • Пластика тела
    • Рассказы пациентов
  • Косметология
    • Реабилитация
    • Аппаратная косметология
    • Инвазивная косметология
    • Проблемная кожа
    • Старение кожи
    • Уход за лицом и телом
  • Стоматология
  • Медицина
  • Консультации
    • Пластических хирургов
    • Косметологов-реабилитологов
    • Эстетических стоматологов
  • Акции
  • Магазин

МЕТОДИКА: проведение закрытой ринопластики (Андреищев Андрей Русланович)

  • Главная
  • Пластика
  • Ринопластика
  • МЕТОДИКА: проведение закрытой ринопластики (Андреищев Андрей Русланович)

МЕТОДИКА: проведение закрытой ринопластики (Андреищев Андрей Русланович) (обновлено 26.09.2007)

Закрытая ринопластика более эстетичная, чем открытая, так как не оставляет шрамов на колумелле (кожаной перегородке снаружи между ноздрями).

Открытая ринопластика более травматична: повреждение большего количества сосудов, питающих спинку и особенно кончик носа, вызывает более длительный процесс реабилитации (разрешения отека). Считается, что при открытой ринопластике возможен больший обзор структур носа, однако эти структуры видны и при эндоназальных (внутриносовых) разрезах, хотя в первом случае — лучше. Тем не менее при хорошем знании анатомии и четком планировании операции это малоактуально. Что касается исправления искривления спинки носа, то открытая ринопластика не имеет преимущества перед закрытой, так как искривление устраняется за счет устранения искривления носовой перегородки и четкого позиционирования носовых костей после остеотомии. И то и другое выполняется из самостоятельных доступов на слизистой носа и широкого обнажения опорных структур для этого не требуется.

Открытая ринопластика может быть более удобна в случае подкладывания различных материалов на спинку носа (хрящи, имплантаты) и их фиксирования.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

1. Пациентка на столе перед операцией. Для предотвращения инфицирования операционная зона (лицо) обработана дезинфицирующим раствором. Глаза, во избежание пересыхания роговицы, заклеены. Видна зафиксированая во рту трубка: при ринопластике чаще всего проводится общее обезболивание — наркоз с интубацией трахеи или, в лучшем случае, с использованием ларингеальной маски (трубка не проводится через гортань с голосовыми связками, а охватывает ее снаружи, поэтому проблем осиплости голоса, першения в горле и пр. после такого наркоза нет). Обычно все препараты подаются по вене (внутривенное обезболивание), поскольку они быстро выводятся из организма и позволяют анестезиологу сделать работу так, чтобы пациенту было как минимум комфортно, как максимум — приятно после операции. Местное обезболивание может быть использовано, но это чревато ухудшением результата операции, поскольку для достижения адекватного обезболивания необходимо введение большого количества анестетика, что мешает оценивать форму носа по ходу операции.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

2. Производится инфильтрация. Инфильтрация предназначена для облегчения отслойки кожи от костно-хрящевого каркаса носа. Состав раствора: адреналин помогает уменьшить кровоточивость, ледокаин — добиться обезболивания (не смотря на то что пациент в наркозе, организму все равно больно, т.е. нервные окончания продолжают сигнализировать о боли в мозг, хоть мозг и спит).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

3. Доступ к перегородке носа. Кровь удаляются при помощи аспиратора — трубочки, присоединенной к аппарату, который создает вакуум.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

4. Извлечение костной части носовой перегородки.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

5. Костная (выделенная синим) и хрящевая (выделенная фиолетовым) части носовой перегородки. Искривленная костная часть перегородки удаляется (с точки зрения функции это не существенно). Искривленную хрящевую часть перегородки можно выровнять, поэтому она извлекается временно (с точки зрения функции эта часть перегородки желательна). Хрящевая часть, будучи возвращенной обратно, приживается всегда.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Читайте также:  Задняя (Передняя) Трифуркация Правой Внутренней Сонной Артерии Что Это Такое

6. Доступ к хрящу перегородки: разрез, отслойка и выделение хрящей. Ножницы проводятся между хрящем перегородки и медиальными ножками крыльных хрящей. Это делается анатомично, то есть в обход структурно-значимых образований (нижний край перегородки и медиальные ножки крыльных хрящей).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

7. Укорочение носа за счет иссечения хряща перегородки. При помощи этой манипуляции нос укорачивается в длину: кончик носа приподнимается, что приводит к увеличению носо-губного угла — визуально это воспринимается как укорочение носа.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

8. Укорочение носа за счет иссечения кожи. Кожу, покрывавшую иссеченный участок хряща, удаляют. Если кожу не иссечь, а сшить как есть, длина носа не изменится.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

9. Дополнительная инфильтрация: в зоне краевых разрезов, используемых для обработки кончика и спинки носа.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

10. Краевые доступы. Эта манипуляция является преддверием к новому этапу — уменьшению крыльных хрящей.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

11. Отслойка кожи в области кончика носа. В левой ноздре виден крыльный хрящ.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

12. Подкожная отслойка в области спинки носа.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

13. Выделен крыльный хрящ.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

14. Иссечение цефалоидного (cephalo — головной: верхний, приближенный к голове) края крыльного хряща.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

15. Удаление надхрящницы — чем меньше тканей в области кончика носа мы оставим, тем большего сужения сможем добиться. Кроме того, надхрящница — дополнительный источник для роста рубцовой ткани.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

16. Обработанные хрящи вывернуты наружу.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

17. Сужение кончика носа сшиванием арок крыльных хрящей.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

18. После укорочения и сужения кончика носа.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

19. Проведена инфильтрация в область спинки носа. Голубым цветом выделены крыльные хрящи: в правой ноздре видна латеральная ножка, в левой — медиальная.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

20. Удаление костной части горбинки. Удаляется остеотомом — долотом с двумя ограничителями, которые прощупываются под кожей по мере проведения, что позволяет второй рукой контролировать положение режущей части остеотома.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

21. Удаленная кость.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

22. Удаление хрящевой части горбинки. Хрящевая часть скальпелем срезается по уровню удаленного костного горба. Срезается одним уверенным движением, что позволяет получить четкий контур спинки носа.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

23. Выравнивание спинки носа шлифовкой костной части горбинки инструментом под названием рашпиль. Шлифовка — это не метод удаления горбинки, а способ сгладить острые края после остеотомии. Если хирург говорит, что он удаляет горбинку шлифовкой, это значит, что он боится остеотома, в этом случае операция будет длиться слишком долго, так как шлифовка — это не очень эффективный способ удаления большого объема костного вещества. Увеличение времени операции приводит к увеличению кровопотери, повышению травматичности операции, повышению анестезиологического риска.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

24. Оценка рельефа спинки носа.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

25. Ушивание внутриносовых доступов.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

26. Боковая остеотомия для сужения спинки носа (боковая остеотомия костей носа). Носовые кости подламываются у основания и сближаются друг к другу.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

27. Остеотомия. Этап подламывания носовых костей и их сближения.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

28. Оценка профиля спинки носа.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

29. Тампонирование преддверия носа. Тампоны защищают раны от инфицирования и впитывают раневое отделяемое (кровь, сукровицу, слизь).

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

30. Окончание операции. Перед наложением гипса.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

31. Наложение гипса. Гипс предназначен для равномерного распределения давления по поверхности кожи и определения ее фиксации («прилипания») к вновь созданному костно-хрящевому каркасу носа.

32. Результаты: до и после операции

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Ссылка на основную публикацию
Травма сердца классификация, механизмы и проблемы диагностики у пострадавших с травмой грудной клетк
Травмы грудной клетки 22 Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий внешних причин Подрубрика травм области грудной клетки NA80 Поверхностная...
ТОП кремов для лица с кислотами, рейтинг лучших
Как работают кислоты в косметике Что это? Кислоты — огромный класс соединений. Наряду с оксидами, основаниями и солями (химия —...
Топ лучших витаминов для кормящих мам — рейтинг 2020 года
ТОП-7 лучших витаминов для кормящих мам: как выбрать, состав, отзывы Рождение ребенка – это безусловно радостное событие, но организм женщины...
Травматическая ампутация — Первая помощь при травмах и других чрезвычайных ситуациях — Первая помощь
Медицина мира Уменьшение горбинки Мягкие ткани носа через разрезы, описанные в других разделах этой книги, отделяются от костно-хрящевого каркаса вверх...
Adblock detector