Токсикозы у детей причины и развитие

Токсикозы у детей

в Здоровье 09.11.2015 0 389 Просмотров

Токсикозы у детей развиваются по причине различных заболеваний и проявляются в виде нарушения обмена веществ, несовершенством нейроэндокринной регуляции. Токсикозы — это своеобразная реакция неокрепшего детского организма на действия микробных токсинов, кислородной недостаточности, дефицита солей и воды, продуктов обмена веществ.

Различают два основных вида проявления болезни:

Токсикоз с эксикозом проявляется у грудных детей, которые получают искусственное питание. Причины данного заболевания: кишечные расстройства, пневмония, ОРЗ, дизентирия. В организме наблюдается недостаточность жидкости и солей. При обезвоживании организма проявляются резко выраженные симптомы дегидрации: потеря веса, жажда, снижение пото-, слюно- и мочеотделения. При потере солей, наблюдается — сонливость, заметное снижение кожных и двигательных рефлексов. Возникает рвота, частый и жидкий стул, бледность кожных покровов. Прослушивается тахикардия, глухие тоны сердца, акроцианоз, судороги.

Нейротоксикоз — тяжелое состояние, развивающееся при токсических формах вирусного гриппа, дизентерии, пневмониях. Симптомы характеризуются выраженным повышением температуры, мышечной гипотонией, возбуждением, помрачнением сознания, судорогами, одышкой, тахикардией, эмфиземой и отеком легких, что обуславливается отеком мозга и нарушением внутричерепного кровообращения.

В клинической картине нейротоксикоза обнаруживаются различные синдромы:

1. Менингоэнцефалитический — судороги, бред, возбуждение, повышение артериального давления.

2. Сердечно-сосудистый — тахикардия, нитевидный пульс, цианоз, вздутие живота, коллапс.

3. Пульмональный — резкая одышка с нарушением ритма дыхания (типа Чейна-Стокса), цианоз, сердечно-сосудистая недостаточность.

При проявлении токсикоза необходимо госпитализировать ребенка и при этом постоянно следить за дыханием и работой сердца.

Обезвоживание у детей и токсикоз с эксикозом в раннем возрасте

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Токсикоз с эксикозом раннего возраста (кишечный токсикоз) — синдромокомплекс, характеризующийся обезвоживанием, поражением ЦНС и нарушением гемодинамики. Токсикоз с эксикозом (ТЭ) — самый частый вариант токсикоза. Обезвоживание у ребенка может развиться в любом возрасте и при различных заболеваниях, однако чаще возникает и тяжелее протекает у младенцев, особенно раннего возраста.

По некоторым данным, больше половины всех случаев ТЭ приходится на первый год жизни. В первые часы заболевания тяжесть состояния зависит от наличия токсикоза и его выраженности, а не от нозологической формы болезни.

[1]

Код по МКБ-10

Что вызывает обезвоживание у ребенка?

Быстрому развитию обезвоживания у ребенка «особенно раннего возраста» способствуют особенности водно-солевого обмена растущего организма. У младенца по сравнению со взрослым более высокий процент воды в организме, однако при этом объём H2O значительно меньше, поэтому потери её более ощутимы. Например, у взрослого для появления признаков заболевания частота рвоты должна быть не меньше 10-20 раз, а у малыша — всего 3-5 раз.

Запасы H2O у малыша в основном представлены внеклеточной жидкостью, к которой относятся внутрисосудистая — наиболее постоянная величина, определяющая показатели объёма циркулирующей крови (ОЦК), и интерстициальная — более лабильный показатель. У младенца более высокий уровень перспирации, который обусловлен высокой частотой дыхания и большей площадью лёгочной поверхности на килограмм массы тела (по сравнению со взрослым). Кроме того, у младенца больше потери H2O через ЖКТ, что связано с большей частотой дефекации, и через почки (относительно низкая концентрационная способность почек приводит к избыточной утрате воды и солей).

Обезвоживание у ребенка развивается при значительных потерях воды и электролитов, которые происходят в основном при рвоте и диарее. Однако оно может наступить и при возрастании «неощутимых» потерь (утрата влаги через дыхательные пути при выраженной одышке, через кожу при гипертермии и т.д.).

Чаще всего токсикоз с эксикозом развивается на фоне инфекционных заболеваний, в первую очередь кишечных инфекций, вызванных бактериями, вирусами, простейшими. Обезвоживание у детей может развиться при пневмонии (вследствие дыхательной недостаточности) и менингите (из-за неукротимой рвоты). Для развития ТЭ этиология основного заболевания не имеет решающего значения.

Причиной обезвоживания у ребенка может быть также отравление, нарушение проходимости ЖКТ (в том числе врождённая аномалия, например врождённый пилоростеноз), тяжёлые обменные нарушения (адреногенитальный синдром, сахарный диабет).

Обезвоживание у ребенка может иметь и ятрогенный характер: при избыточном назначении мочегонных препаратов, гипертонических р-ров и белковых препаратов (в виде инфузий), применении концентрированных детских смесей.

Кроме того, необходимо подчеркнуть, что наиболее частая причина развития синдрома дегидратации — кишечная инфекция.

Патогенез

Выход воды из сосудов приводит к раздражению барорецепторов и мобилизации H2O из интерстиция, а затем и из клеток. Утрата жидкости повышает вязкость крови и снижает скорость кровотока. В этих условиях организм реагирует повышением тонуса симпатической нервной системы и выбросом гормонов: адреналина, норадреналина и ацетилхолина. Возникает спазм прекапиллярных артериол с одновременным артериовенозным шунтированием в тканях. Этот процесс носит компенсаторный характер и приводит к централизации кровообращения.

Централизация кровообращения, в свою очередь, направлена на поддержание адекватного кровоснабжения жизненно важных органов, прежде всего мозга и сердца. При этом страдают периферические органы и ткани. Так, кровоток в почках, надпочечниках, мышцах, органах брюшной полости, коже становится значительно ниже, чем необходимо для их нормального функционирования. Вследствие этого на периферии появляется и усиливается гипоксия, развивается ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, нарушаются процессы детоксикации, нарастает энергетический дефицит. На фоне нарастающей гипоксии надпочечников повышается выброс катехоламинов, которые в норме приводят к спазму прекапиллярных артериол и централизации кровообращения, а в условиях ацидоза развивается парадоксальная реакция: артериолы расширяются (на смену спазму приходит парез прекапилляров при сохраняющемся спазме посткапилляров). Наступает децентрализация кровообращения и патологическое депонирование («секвестрация») крови. Значительная часть крови отделяется от основного кровотока, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. В этих условиях у младенца нарастают явления ишемии миокарда и развивается сердечная недостаточность; в печени происходит нарушение всех видов обмена (нарушены процессы гликолиза и гликогенеза, переаминирования и др.). В результате венозного застоя снижается объём лёгочной вентиляции, нарушаются процессы диффузии кислорода и углекислого газа; снижается почечная фильтрация. Все эти процессы могут приводить к гиповолемическому шоку (шоку вследствие потери H2O).

Для синдрома ТЭ характерна дисгидрия — внеклеточная дегидратация в сочетании с отёком клеток головного мозга.

Симптомы обезвоживания у ребенка

Клинические симптомы обезвоживания у ребенка развиваются вследствие патологических утрат воды (рвота, понос, длительная гипертермия, полиурия, повышенная перспирация и т.д.) и характеризуется нарушениями со стороны нервной системы и клиническими признаками.

На первый план выступают изменения со стороны нервной системы: младеней становится беспокойным, капризным, у него наблюдают повышенную возбудимость (I степень). Кроме того, отмечают жажду, иногда даже повышенный аппетит (малыш пытается компенсировать утрату жидкости). Клинические признаки обезвоживания у ребенка выражены умеренно: незначительное снижение тургора тканей, небольшая сухость кожи и слизистых оболочек, слегка запавший большой родничок. Может быть небольшая тахикардия, артериальное давление, как правило, в пределах возрастной нормы. Наблюдают умеренное сгущение крови (гематокрит на верхней границе нормы или незначительно её превышает). При исследовании кислотно-основного состояния крови (КОС) выявляют компенсированный метаболический ацидоз (pH в физиологических пределах). Указанные изменения характерны для начальной стадии дегидратации, соответствующей I степени ТЭ.

Читайте также:  Месячные без овуляции или ановуляция

Если продолжаются потери воды и электролитов с рвотой и/или диареей, а дефицит массы тела превышает 5% (II степень), то у малыша беспокойство сменяется вялостью и заторможенностью, а клинические признаки обезвоживания у ребенка становятся более выраженными. Он отказывается от питья (так как это усиливает рвоту), возникает сухость кожи и слизистых оболочек, резко снижается тургор тканей (если собрать кожу в складку, то она расправляется медленно), заостряются черты лица (подбородок чётко очерчен, глаза «ввалившиеся»), западает большой родничок. Кроме того, учащается пульс и увеличивается частота дыхания, артериальное давление в большинстве случаев снижено, сердечные тоны приглушены, развивается олигурия. Показатели гематокрита значительно превышают норму (на 10-20%), содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови повышено не менее чем на 10%, развивается субкомпенсированный метаболический ацидоз (pH 7,34-7,25).

Наиболее тяжёлые клинические признаки обезвоживания у ребенка, а также неблагоприятный исход ТЭ наблюдают при III степени, когда дефицит воды превышает 10%. Продолжается угнетение центральной нервной системы в результате отёка и набухания клеток головного мозга: малыш безразличен к окружающему, адинамичен, возможно развитие судорог. Резко выражены симптомы обезвоживания у ребенка: кожа сухая, бледная с выраженным цианозом в результате венозного застоя; иногда выявляют склерему (кожные покровы при склереме холодные, восковидного цвета, пастозные), резко снижен тургор тканей, кожная складка почти не расправляется; язык покрыт белым налётом и вязкой тягучей слизью. Кроме того, характерна глухость сердечных тонов, часто развивается брадикардия. В лёгких выслушивают влажные (застойные) хрипы, ритм дыхания нарушен (от тахипноэ до ритма Чейн-Стокса и Куссмауля). Перистальтика кишечника снижена, вплоть до пареза в результате тяжёлых электролитных нарушений. Развиваются атония и парез мочевого пузыря, анурия. Температура тела, как правило, снижена, систолическое артериальное давление значительно ниже возрастной нормы. Прогностически неблагоприятные признаки: сухая роговица (отсутствует слеза и веки не смыкаются), мягкие глазные яблоки. Показатели гематокрита и гемоглобина значительно отклонены от нормы. Наблюдают декомпенсированный метаболический ацидоз (pH 10

Виды обезвоживания у детей

Концентрация Naа+ в сыворотке

Изотонический (изоосмолярный, смешанный, внеклеточный)

В пределах нормы

Гипотонический (гипоосмолярный, соледефицит­ный, внеклеточный)

Гипертонический (гиперосмолярный, вододефицит­ный, внутриклеточный)

Концентрация электролитов в сыворотке крови в норме

Изотоническое обезвоживание у ребенка развивается при относительно равных потерях воды и электролитов. Концентрация натрия в плазме крови при этом виде находится в пределах нормы.

Гипотоническое возникает при утратах преимущественно электролитов. При этом виде дегидратации снижается осмолярность плазмы (Na+ ниже нормы) и происходит перемещение воды из сосудистого русла в клетки.

Гипертоническое характеризуется относительно большей потерей воды, превосходящей утрату электролитов. Общие потери, как правило, не превышают 10%, однако из-за повышения осмотической концентрации плазмы (Na выше нормы) клетки теряют воду и развивается внутриклеточная потеря воды.

Следует отметить, что некоторые авторы выделяют 3 периода ТЭ: продромальный, период разгара и период обратного развития. Другие авторы, помимо степеней и видов дегидратации, предлагают также выделять 2 варианта — с гиповолемическим шоком или без него.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Диагностика обезвоживания у ребенка

Диагноз токсикоза с эксикозом ставят на основании клинических признаков обезвоживания у ребенка: жажды, сухости кожи и слизистых оболочек (слизистой полости рта и конъюнктивы), западения большого родничка и глазных яблок, уменьшения тургора и эластичности подкожной клетчатки, снижения диуреза, изменения ЦНС (беспокойство или вялость, сомнолентность, судороги), снижения артериального давления, нарушения гемодинамики (бледность и цианоз кожных покровов, холодные конечности), острой потери массы тела в течение нескольких часов или суток.

Степень и вид обезвоживания у ребенкая, тяжесть электролитных нарушений помогают уточнить лабораторные исследования (необходимо отметить, что не всегда известно, на сколько уменьшилась масса тела). Определяют следующие лабораторные показатели:

  • гематокрит и концентрацию гемоглобина (общий анализ крови);
  • концентрацию общего белка и электролитов — натрия, калия, кальция (биохимический анализ крови);
  • КОС крови.

При I степени величина гематокрита, чаще всего, находится на верхней границе нормы и составляет 0,35-0,42, при II степени — 0,45-0,50, а при III степени может превышать 0,55 (однако если дегидратация развивается у малыша с анемией, то величина гематокрита будет значительно ниже).

Кроме того, по мере нарастания ТЭ увеличивается концентрация гемоглобина и белка.

В большинстве случаев при ТЭ развивается метаболический ацидоз, выраженность проявлений которого оценивают по показателям КОС крови: показатель pH, который в норме составляет 7,35-7,45 (у новорождённых сдвиг в кислую сторону до 7,25); избыток/дефицит оснований ВЕ ±3 ммоль/л (у новорождённых и малышей грудного возраста до +5 ммоль/л); НСО3- 20-25 ммоль/л; общая концентрация буферных оснований 40-60 ммоль/л.

При невозможности взятия пробы крови (по техническим причинам) для биохимического исследования электролитные нарушения (и их тяжесть) можно оценить по изменениям ЭКГ.

При гипокалиемии на ЭКГ появляются следующие признаки:

  • снижение сегмента ST ниже изолинии;
  • сглаженный, отрицательный или двухфазный зубец Т;
  • увеличение амплитуды зубца P;
  • увеличение длительности интервала QT.

Гиперкалиемия сопровождается следующими изменениями:

  • высоким заострённым зубцом Т;
  • укорочением интервала QT;
  • удлинением интервала РQ.

Для гипокальциемии характерно:

  • удлинение интервала QT;
  • снижение амплитуды зубца Т;
  • укорочение интервала РQ.

Гиперкальциемия встречается редко. При избытке кальция наблюдают:

  • укорочение интервала QT;
  • изменение амплитуды зубца Т;
  • увеличение интервала РQ.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

К кому обратиться?

Лечение обезвоживания у ребенка

Для успешного лечения обезвоживания у ребенка важно раннее начало этиотропной терапии. Поскольку одна из главных причин токсикоза с эксикозом — кишечные инфекции, то при тяжёлых бактериальных формах заболевания показаны антибиотики, обладающие активностью в отношении грамотрицательной микрофлоры. В большинстве случаев используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин), защищённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота) и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в возрастных дозах, путь введения — парентеральный. При среднетяжёлом и лёгком течении заболевания предпочтение следует отдавать таким препаратам, как пробиотики (бифидобактерии бифидум), препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон), специфические бактериофаги (сальмонелезный, колипротейный и др.).

Следующий важный компонент терапии токсикоза с эксикозом — устранение диареи и рвоты. Детям проводят промывание желудка (используют р-р Рингера из расчёта 100 мл на 1 мес жизни до 1 года и 1,5-2 л от 1 года до 3 лет), назначают разгрузочную диету. Состав и количество пищи, а также кратность её приёма зависят от возраста и тяжести его состояния. Общее правило для младенцев раннего возраста — «омоложение» диеты, когда из рациона младенцаисключают прикорм, используют грудное молоко, жидкие кисломолочные продукты («Агуша 1», «Агуша 2», детский кефир и т.д.) и адаптированные кисломолочные смеси («НАН», «Нутрилон» и др.). Увеличение объёма пищи и расширение диеты проводят постепенно по мере улучшения состояния малыша и исчезновения симптомов. Кроме того, для нормализации перистальтики используют метоклопрамид (церукал*) и др.

Основа лечения обезвоживания у ребенка — регидратация, основная цель которой — восстановление нормального количества и состава жидкостей организма. Для правильного проведения регидратации необходимо определить объём воды, её состав и способ введения. В педиатрии используют в основном два способа введения жидкости — внутрь и парентерально.

Метод регидратации, при котором препараты (р-ры электролитов) вводят внутрь, применяют, как правило, у младенцев с I степенью эксикоза и в некоторых случаях при II степени. Предпочтение отдают именно введению жидкости внутрь, так как этот способ практически безопасен для больного, его можно проводить в амбулаторных условиях (эффективность во многом будет зависеть от того, насколько рано начата регидратационная терапия). Существуют специальные регидратационные р-ры для приёма внутрь (регидрон, глюкосолан и др.). Для лечения острых диарей рекомендуют р-ры (для приёма внутрь) со сниженной осмолярностью, так как снижение осмолярности растворов ведёт к уменьшению объёма стула и частоты рвоты; кроме того, реже возникает необходимость перехода на инфузионную терапию (ИТ).

Читайте также:  Простудила грудь во время ГВ что делать

В педиатрической практике для оральной регидратации используют также «Морковно-рисовый отвар ORS 200» производства Hipp на основе улучшенного электролитного р-ра с оптимальной осмолярностью.

Состав стандартных регидратационных растворов с обычной (регидрон, глкжосолан) и со сниженной осмолярностью (гастролит)

Токсикозы у детей

Министерство образования Российской Федерации

План

2. Токсикоз с интенстинальным синдромом

Токсикоз развивается у детей (особенно раннего возраста) довольно часто и при самых различных заболеваниях. Под токсикозом у детей следует понимать неспецифическую реакцию на инфекционный агент, в основе которой лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с нарушением водно-электролитного, энергетического баланса и кислотно-основного состояния, а также неврологическими расстройствами. Развивается токсикоз после непродолжительного продромального периода.

Госпитализация при умеренной выраженности токсикозе возможна в соматическое или инфекционное отделение, при более тяжелых проявлениях – в отделение реанимации и интенсивно терапии.

1. Нейротоксикоз

Возникает при сочетарных респираторно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях (грипп, парагрипп, ОРВИ и др.). Чаще возникает у детей в возрасте до 3 лет, протекая у них наиболее тяжело. Развитию нейротоксикоза способствует предшествующая родовая травма, асфиксия, аллергизация. хроническая интоксикация и др.

Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное, ребенок возбужден, затем наступает угнетение сознания вплоть до комы. Иногда заболевание начинается рвотой, нередко повторной, не связанной с приемом и характером пищи. При среднемозговой коме резко повышается тонус симпатичской нервной системы, температура тела поднимается в течение нескольких часов или сразу достигает высоких цифр (39–400). В этот период отмечается напряжение большего родничка, ригидность мышц шеи, а у более старших детей симптомы Кернига и Брудзинского. Дыхание становится учащенным, поверхностным и прерывистым. В ряде случаев преобладают сердечнососудистые нарушения; отмечается тахикардия, артериальная гипертония с малой пульсовой амплитудой, повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует развитию отек мозга и легких, судорожного синдрома. Если лечебные меры не приняты или малоэффективны, то развиваете шоковое состояние: кожа приобретает сероватый оттенок, АД падает, тоны сердца становятся глухими, тахикардия сменяется брадикардией, быстро наступает парез кишечника и сфинктеров с непроизвольным мочеотделением и дефекацией, олигурия вплоть до анурии («стволовая» кома). При более легких вариантах нейротоксикоза преобладает гипертермия или гипервентиляционный синдром.

Неотложная помощь. Больному придают возвышенное положение, назначают антибиотики широкого спектра действия и не менее двух одновременно, один из них внутривенно: бензил-пенициллин или полусинтетические пенициллины в дозе 250000–300000 ЕД/кг в комбинации с гентамиционном – 2–3 мг/кг, цепорином – 30–60 мг/кг, сукцинатом левомицетина – 25–35 мг/кг. При возбуждении вводят седуксен – 0,5% раствор внутримышечно или медленно внутривенно в дозе 0,3–0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение). Дегидратационный и противосудорожный эффект достигается применением 25% раствора сульфата магния по 0,2 мл/кг внутримышечно, 3% раствора хлоралгидрата в клизме (до 1 года – 10–20 мл, до 5 лет – 20–30 мл, старшим – 40–60 мл, повторять по показаниям 2–3 раза в сутки).

Для борьбы с гипертермией назначают антипиретические средства (50% раствор анальгина – 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно), физические меры охлаждения (пузыри со льдом к голове, паховой области, обдувание вентилятором, обтирание смесью спирта. воды и столового уксуса).

При сердечной недостаточности и тахикардии вводят строфантин (разовые дозы 0,05% раствора внутривенно: детям до 6 месяцев – 0,05–0,1 мл, 1 – 3 лет – 0,1–0,2 мл, 4–7 лет – 0,2–03 мл, старше 7 лет – 0,3–0,4 мл, можно повторять 3 раза в сутки) или коргликон (разовые дозы 0,06% раствора: до 6 месяцев – 0,1 мл, 1–3 лет – 0,2–0,3 мл, 4–7 лет – 0,3–0,4 мл, старше 7 лет – 0,5–0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10–20% растворе глюкозы).

Для уменьшения тонуса симпатической нервной системы в нейровегетативной блокады применяют литическую смесь: 1 мл 2,5% раствора аминазина и 1 мл 2,5% раствора пипольфена разводят до 10 мл 0,5% раствором новокаина (для внутримышечного введения) или 5% раствором глюкозы (для внутривенного), разовая доза смеси 0,1–0,15 мл кг, повторять до 4 раз в сутки по показаниям (суточная доза аминазина и пипольфена не должна превышать 2 мг/кг).

При компенсированной стадии терапию начинают с назначения внутрь или внутримышечно 2% раствора папеверина (0,15–2 мл) с 1% раствором дибазола (0,1–0,5 мл), в среднем 1–2 мг на 1 год жизни. При отсутствии эффекта к лечению добавляют внутрь оксибутират натрия (от 50 до 150 мгна 1 кг массы тела в сутки в 3–4 приема), внутримышечно 0,25% раствор дроперидола – 0,3 мл на 1 год жизни (при внутривенном введении это количество вводят в 20 мл 5–10% раствора глюкозы – разовая доза, не более 15 мг); 10% раствор глюконата кальция: детям грудного возраста – 1–2 мл, старшим – до 5–10 мл внутривенно или внутримышечно.

При наличии шока и обезвоживания сразу вводят коллоидные растворы (плазма, альбумин, желатиноль) из расчета 20 мг/кг внутривенно до восстановления диуреза; регидратационную терапию продолжают преимущественно в соотношении 2:1 из расчета не менее 3/4 суточной потребности жидкости в течение 24 часов. В случаях стойкой артериальной гипотонии вводят 1% раствор мезатона по 0,5–1 мл на 150–200 мл 10% раствора глюкозы (вначале частыми каплями до 40–60 капель в 1 минуту, затем более редкими под контролем АД).

Сразу после восстановления диуреза начинают дегидратационную терапию (концентрированная плазма 10–15% раствор альбумина – 510 мл/кг, лазикс – 1–2 мг/кг; при недостаточной эффективности и нарастании признаков отека мозга вводят маннитол – 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела в виде 10–15–20% раствора для инфузии в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы) с целью уменьшения внутричерепного давления под контролем гематокрита и уровня электролитов.

Гепарин применяют в разовой дозе 100–200 ЕД/кг внутривенного капельно, можно повторять через 6–8 часов и под контролем времени свертывания. Для улучшения микроциркуляции применяют реополиглюкин – 10–20 мл/кг.

Показано также назначение гормональных препаратов (преднизолон из расчета 1–2 мг/кг), при декомпенсированном метаболическом ацидозе – 4% гидрокарбоната натрия из расчета: количество раствора (мл) – BE Х масса тела (кг): 5. При тяжелой коме показаны ганглиоблокаторы, для детей до 1 года – пентамин (2–4 мг/кг), бензогенсоний (1–2 мг/кг), для детей до 3 лет – пентамин (1–2 мг/к8), бензогексоний (0,51 мг/кг), при некупирующихся судорогах добавляют гексенал: ректально 10% раствор (0,5 мл/кг), внутримышечно – 5% раствор (0,5 мл/кг), внутривенно – 0,5–1% раствор (не более 15 мг/кг, очень медленно), предварительно лучше ввести 0,1% раствор глюконата кальция.

2. Токсикоз с интенстинальным синдромом

Наиболее часто встречающаяся форма токсикоза, особенно у детей первых месяцев жизни. Характеризуются резкой потерей жидкости и солей с рвотой и жидким стулом. Особенно тяжело протекает и быстро развивается кишечный токсикоз при сопутствующих хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта и дефектах вскармливания. Наиболее часто кишечный токсикоз с эксикозом развивается при кишечных (вирусных, вирусно-бактериальных) инфекциях, у новорожденных – при наследственных болезнях обмена веществ, непереносимости углеводов, почечно-канальцевом ацидозе и др.

Течение кишечного токсикоза характеризуется последовательной сменой ряда патологических синдромов. Вначале превалируют симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта, частая рвота и понос. Заболевание прогрессирует постепенно. По мере нарушения водно-электролитного обмена нарастают симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Течение кишечного токсикоза можно разделить на две фазы: гиперкинетическую и сопорозно-адинамическую. Первая гиперкинетическая фаза характеризуется признаками нарушения функции желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, рвота). Рвота – один из первых и наиболее постоянных симптомов кишечного токсикоза. Почти одновременно с рвотой появляется понос. На этом фоне отмечается сухость слизистых оболочек, жажда, снижаются тургор тканей, масса тела. Постепенно нарастают неврологические симптомы: вялость, безразличие, сознание затемнено, устремленный или блуждающий взгляд, редкое мигание, движения медленные. При выводе из такого состояния дети вздрагивают, кричат, а если их оставляют в покое, немедленно впадают в сопор. Об участии ЦНС свидетельствуют своеобразное изменение моторики и определения позы ребенка – поза «фехтовальщика».

Читайте также:  Двурогая матка симптомы, диагностика, лечение

Вторая фаза токсикоза – сопорозно-адинамическая. Глаза и родничок западают, заостряются черты лица, кожа бледная, легко собирается в складки и медленно расправляется, конечности холодные, пульс частый, малого наполнения, дыхание частое, глубокое, температура тела высокая, развивается олигурия или анурия. Почти всегда развивается синдром гипокалиемии (гипотония, сердечная недостаточность, парез кишечника и др.) Нарушается сознание, наступают сопор, иногда кома, судороги. В зависимости от характера водно-электролитных нарушений различают гипертоническую (вододефицитную, внутриклеточную), гипотоническую (соледефицитную, внеклеточную) или изотоническую дегидратацию.

Неотложная помощь. Восстановление объема циркулирующей крови (вливание кровезаменителей, солевых растворов и 5% глюкозы). Величина дефицита жидкости определяется клиническими признаками: при наличии жажды дефицит жидкости равен 1–1,5% массы тела, появление тахикардии и сухости слизистых оболочек указывает на дефицит жидкости 5–8% массы тела, потеря более 10% жидкости проявляется сухой со сниженным тургором кожей, запавшими глазами и родничком, резкой тахикардией, олигурией, лихорадкой, а также признаками нарушения кровообращения (пятнистость и цианоз кожи, похолодание конечностей, спутанность сознания, апатия) и лабораторными данными.

Расчет жидкости можно проводить по методу, предложенному Ю.Е. Вельтищевым (дефицит воды, составляющий 5-8–10-15% массы тела + продолжающиеся патологические потери + суточная потребность ребенка в жидкости 30 мл/кг). Для восполнения потерь с перспирацией вводят еще 30 мл/кг. При гипертермии назначают еще 10 мл/кг (новорожденным 12,5 мл/кг) на каждый градус температуры тела выше 37˚С. При наличии рвоты и поноса добавляют еще 20 мл/кг. Для сохранения диуреза при олигурии вводят еще 30 мл/кг. При изотонической и соледефицитной дегидратации расчет потребности в воде (в мл) основывается на величине гематокритного показателя (Ht).

Все количество жидкости вливают в течение 24 часов. При этом в первые 8 часов и ликвидируется дефицит жидкости и электролитов и дополнительно вводится 1/3 суточной потребности воды. Затем в течение 16 и вводят остальное количество (если в этом есть необходимость) или переходят на прием жидкости внутрь. Повышение температуры и токсикоз не являются противопоказанием к вливанию крови, плазмы альбумина (15–20 мл/кг) 11 /3 общего количества жидкости должна быть в виде коллоидных растворов, остальная часть – в виде глюкозо-солевых растворов. С целью предупреждения побочных реакций назначают антигистаминные препараты (димедрол – 0,2–1,5 мл 1% раствора, пипольфен), 2–1 мл 2,5% раствора), препараты кальция. Соотношение глюкозы и солей определяется видом обезвоживания: 4:1 – при вододефицитной, 2:1 – при солецифитной, 1:1 – при изотонической дегидратации. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, при отсутствии лабораторных данных гидрокарбонат натрия назначают в дозе 5–7 мл 5% раствора на 1 кг массы тела; при определении BE: 4–5% раствор (в мл) – BE Х масса (в кг): 5. Во все растворы добавляют калий (исключение – наличие олигурии); общая суточная доза калия должна быть не более 120 мг (кг х сут), скорость введения не превышает 30 капель в 1 минуту при концентрации не больше 1,1%.

При кишечном токсикозе назначают также гидрокортизон (510 мг/кг), преднизолон (1–2 мг/кг), ДОКСА (0,1 мг/кг); в первые часы примерно половину суточной дозы гормонов вводят внутривенно. По показаниям применяют сердечные средства: строфантин в разовых дозах 0,05% раствора внутривенно детям до 6 месяцев – 0,05–0,1 мл, 1–3 лет – 0,1–0,2 мл, 4–7 лет – 0,2–0,3 мл, старше 7 лет – 0,3–0,4 мл, можно повторять 3–4 раза в сутки; коргликон в разовых дозах 0,06% раствора детям 1–6 месяцев – 0,1 мл, 1–3 года – 0,2–0,3 мл, 4–7 лет – 0,3–0,4 мл, старше 7 лет – 0,5–0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10–20% растворе глюкозы.

Большое место при лечении кишечных токсикозов отводится антибиотикотерапии «гентамицин – 1–3 мг/кг, канамицин – 15–20 мг/кг, мономицин 10–25 мг/кг), витаминам. Симптоматическая терапия (по показаниям): промывание кишечника 1% раствором хлорида натрия (динамическая непроходимость), тепло на живот, массаж, масляные клизмы, клизмы из настоя ромашки с добавлением 2–3 капель настоя валерианы и 1 капли 0,1% раствора атропина и др.

В первые сутки калорийность питания покрывается за счет внутривенных введений; на вторые – сцеженное грудное молоко по 30–40 мл 5 раз; если рвоты нет, и ребенок удерживает пищу, объем ее постепенно увеличивают так, что к 6–7-му дню он соответствовал возрастной норме. Если ребенок на искусственном вскармливании, то используют кефир или кефир с рисовым отваром.

Гипермотильный токсикоз Кишша. После 2–3-дневного продромального периода, протекающего как острое респираторное беспокойство, бессонница, нарушается сознание, дыхание становится поверхностным, частым, кожа резко бледнеет, затем возникает цианоз, акроцианоз, родничок выбухает, становится напряженным, пульсирующим, живот вздут, пульс слабого наполнения, олигурия (анурия), присоединяются рвота, жидкий стул, сменяющийся запором. Если ребенка не удается вывести из этой стадии токсикоза, в дальнейшем развивается сопорозное состояние, кожа отечная, тонус мышц резко понижен, появляются вначале гиперкинезы, затем судороги. Нарастает тахикардия, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ ишемические изменения (смещение ниже изолинии сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях V5,6 и вверх в отведениях V1, 2), тахикардия сменяется резчайшей брадикардией, АД резко снижается; при нарастающем отеке легких, увеличении печени, ишемии миокарда возможен летальный исход.

Неотложная помощь. Немедленное введение сердечных гликозидов быстрого действия с наименьшей кумуляцией: строфантин в течение 1 – 2 суток, дозу насыщения делят на 3–6 равных частей и назначают с интервалом 8 часов. Можно вводить дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг (наполовину дозы можно ввести сразу, а оставшуюся дозу делят пополам и вводят с интервалом 8–12 часов). Одновременно вводят лазикс – 1 мг/кг 1–3 раза в сутки, эуфиллин (2,4% раствор внутривенно новорожденным 0,3 мл, детям 7–12 месяцев – 0,4 мл, 1–2 лет – 0,5 мл, 3–4 лет – 1 мл, 5–6 лет – 2 мл, 7–9 лет – 3 мл, 10–14 лет – 5 мл). При падении АД вводят преднизолон – 1–2 мг/кг, показано введение гепарина – 100 ЕД/кг каждые 6 часов. Хороший эффект оказывает поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы – 10 мл/кг с добавлением на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и 4 мл 7,5% раствора хлорида калия. При развивающемся отеке легких – ингаляция газовой смеси (пары 30–40% спирта, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или банку Боброва), вдыхание антиформсилана в виде 10% раствора в течение 10–15 мин (эффект наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь и пену из дыхательных путей. Для улучшения коронарного кровотока и реологических свойств крови назначают курантил – 0,1–1 мл 0,5% раствора внутривенно. В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких.

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, Москва «Медицина» 2001

2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год

Ссылка на основную публикацию
Тестостерон у мужчин нормы, симптомы и причины низкого уровня тестостерона
Низкий уровень тестостерона у мужчин Причины низкого уровня тестостерона у мужчин Генетическая поломка может стать причиной низкого тесторерона У мужчин...
Тема I Обследование больных с полным отсутствием зубов
Особенности обследования больных при полной потере зубов Обследование больных в клинике ортопедической стоматологии проводится по следующей схеме: 1) анамнез; 2)...
Тема Определение индексов РМА
Индексы CPITN и CPI Для оценки распространённости и интенсивности заболеваний пародонта используются рекомендуемые ВОЗ индексы нуждаемости в лечении заболеваний пародонта...
Тетрациклин от лишая способы использования, состав
Лечим розовый лишай Жибера Инфекции различаются возбудителем, клиническими проявлениями, тяжестью течения и тактикой лечения. Одним из достаточно распространенных видов лишая...
Adblock detector