Тяжесть и четность — Gravidity and parity

Обследование пациенток акушерского профиля

Haywood L. Brown

, MD, Duke University Medical Center

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (0)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (2)

В идеале, планирующим беременность женщинам следует до зачатия посетить врача, для того чтобы проконсультироваться по поводу возможных рисков при беременности и способов их снижения. В рамках ухода в период, предшествующий зачатию, врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь, должны рекомендовать всем женщинам репродуктивного возраста принимать витамины, содержащие фолиевую кислоту 400-800 мкг (0,4-0,8 мг) 1 раз в день. Фолиевая кислота снижает риск дефектов нервной трубки. Женщинам, у которых был плод или ребенок с дефектом нервной трубки, рекомендуемая суточная доза составляет 4000 мкг (4 мг). Прием фолиевой кислоты перед и после зачатия может также снижать риск других врожденных дефектов (1).

Беременным женщинам необходима рутинная пренатальная диагностика, которая способствует сохранению здоровья матери и плода. Помимо этого, может потребоваться дополнительное обследование при появлении симптомов болезни. К общим симптомам, которые зачастую связанны с беременностью, относятся:

О специфических акушерских заболеваниях – Патология беременности; о неакушерских расстройствах у беременных женщин – Осложнённая заболеванием беременность.

Первое посещение врача, согласно стандартной схеме, происходит между 6 и 8 нед. беременности.

Последующие посещения следует проводить в следующем порядке:

до 28 недели – приблизительно через каждые 4 недели

с 28 по 36 неделю – через каждые 2 недели

в последующем – каждую неделю до родов

Дородовые посещения могут быть запланированы чаще – при высоком риске неблагоприятного исхода беременности, или реже – если риск очень низкий.

Наблюдение беременности включает в себя:

Принятие мер для уменьшения факторов риска для плода и матери

Справочные материалы

1. Shaw GM, O’Malley CD, Wasserman CR, et al: Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genet 59: 536–545, 1995. doi:10.1002/ajmg.1320590428.

Анамнез

При первом визите, врач должен собрать полный анамнез беременной, включая:

Предыдущие и текущие нарушения

Прием препаратов (терапевтических, социальных и нелегальных)

Факторы риска возникновения осложнений при беременности ( Факторы риска осложнений при беременности)

Акушерский анамнез с данными об исходах всех предыдущих беременностей, включая осложнения у матери и плода (например, гестационный диабет, преэклампсия, врожденные пороки развития, мертворождение)

Семейный анамнез должен включать все хронические заболевания у членов семьи для выявления возможных наследственных нарушений ( Генетическая оценка).

Во время последующих посещений, следует обратить внимание на возникающие у беременной проявления, особенно на наличие влагалищных кровотечений или жидких выделений, головную боль, нарушения зрения, отек лица или пальцев и изменения частоты или интенсивности шевелений плода.

Гравидность и паритет родов

Гравидность – количество подтвержденных беременностей; беременная женщина – gravida. Паритет – количество родоразрешений после 20 недель. При подсчете гравидности и паритета многоплодная беременность считается как одна. Аборты – количество прерываний беременности (выкидышей) на сроке до 20 нед. независимо от причины (например, спонтанный, медикаментозный или аборт по желанию; внематочная беременность). Сумма паритета и абортов составляет гравидность.

Паритет часто представляют в виде четырех показателей:

Количество доношенных беременностей (после 37 недель)

Количество преждевременных родов ( > 20 и 37 недель)

Количество живорожденных детей

Таким образом, гравидность беременной женщины, у которой до этого были одни срочные роды, одна пара близнецов, рожденных на 32 неделе гестации, и 2 аборта, равняется 5, а ее паритет – 1-1-2-3.

Объективное Обследование

Начинается с полного общего осмотра, включающего измерение АД, роста и массы тела. Должен быть рассчитан и записан ИМТ. Артериальное давление и масса тела должны записываться при каждом визите беременной.

При первичном акушерском обследовании выполняют осмотр органов малого таза в зеркалах и бимануальный осмотр, при этом отмечают:

Наличие повреждений или выделений

Цвет и плотность шейки матки

Выполняют анализ цервикального мазка

Также, измеряют частоту сердечных сокращений плода; при более поздних посещениях пациентки – оценивают расположение плода ( Маневр Леопольда).

Объем таза можно оценить клинически путем измерения различных размеров средним пальцем во время бимануального исследования. Если расстояние от нижней части лобкового симфиза до крестцового мыса > 11,5 см, то размеры входа в таз считаются адекватными. В норме расстояние между седалищными остями ≥ 9 см, длина сакроспинальных связок от 4 до ≥ 5 см, подлонная дуга ≥ 90 ° .

Во время последующих посещений, важно измерять АД и массу тела пациентки. При акушерском обследовании внимание сосредоточивают на размерах матки, высоте стояния дна матки (измеряется в сантиметрах выше лобкового симфиза), частоте сердечных сокращений плода и его активности; диете матери, прибавке в весе и общем самочувствии. Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование обычно не проводят, если нет влагалищных выделений или кровотечения, подтекания околоплодных вод или болей.

Обследование

Лабораторные исследования

Пренатальная оценка включает в себя анализы мочи и анализы крови. Сначала выполняется детальное лабораторное исследование; некоторые его компоненты повторяются в ходе дальнейших посещений ( Компоненты стандартного пренатального исследования).

Читайте также:  Персен день №40 таблетки купить в Бишкеке, цена в интернет-аптеке 0 сом инструкция по применению, от

Компоненты стандартного пренатального исследования

Измерение веса и АД

Обследование щитовидной железы, сердца, легких, молочных желез, брюшной полости, конечностей и глазного дна

Обследование лодыжек на отечность

Полное обследование тазовых органов

Определение размеров таза

Обследование матки для определения размеров и положения плода a

Оценка сердцебиения плода a

Исследование крови b

Общий анализ крови c

Определение группы крови и содержания Rh(D) антител d

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

Иммунитет к краснухе и ветряной оспе e

Серологический тест на сифилис

Исследование шейки матки

Посевы с шейки матки на гонорею и хламидииe f

Исследование цервикального мазка по Папаниколау (Пап-тест)

Определение белка и глюкозы в моче

Скрининг на туберкулез (при наличии факторов риска)

Генетический скрининг, включая скрининг в 1 триместре на анеуплоидию

УЗИ органов малого таза g

a Компонент зависит от срока беременности и может быть определен не всегда.

b Тест на диабет проводят только однократно, обычно в 24-28 недель беременности; ранее — у женщин с высоким риском.

c Гематокрит повторяют в 3-м триместре беременности.

У женщин с резус-отрицательным фактором крови уровни антител к d Rh(D) повторно определяются на 26-28 неделях.

e Измеряются титры антител к возбудителям краснухи и ветряной оспы, если женщины были вакцинированы или имели документально засвидетельствованную предшествующую инфекцию для подтверждения тем самым наличия иммунитета.

f У женщин с высоким риском посев из шейки матки на гонорею и хламидиоз проводятся повторно на 36 неделе.

g Наиболее оптимально проведение УЗИ органов таза во 2-м триместре, между 16-й и 20-й неделями бере­менности; обследование проводят не все врачи.

X = повторяется при последующих посещениях.

Если у женщины Rh-отрицательная кровь, существует высокий риск появления Rh(D) антител, и, если у отца Rh-положительная кровь, плод подвергается риску развития фетального эритробластоза. Уровень Rh(D) антител у беременных женщин необходимо определять во время первого пренатального скрининга и повторно на 26–28 нед. гестации. Тогда же женщины с резус-отрицательной кровью получают профилактическую дозу анти-Rh(D) иммуноглобулина. Могут понадобиться дополнительные меры для предотвращения появления материнских Rh-антител.

В соответствии со стандартной схемой, всех женщин между 24 и 28 нед гестации обычно обследуют на наличие гестационного сахарного диабета с использованием теста на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. Однако, если женщины имеют существенные факторы риска развития гестационного диабета, то они обследуются во время 1-го триместра. Эти факторы риска включают в себя:

Гестационный диабет или макросомия новорожденного (вес > 4500 г при рождении) во время предыдущей беременности

Потеря плода невыясненной этиологии

Сильный семейный анамнез диабета у родственников первой степени родства

Постоянная глюкозурия в анамнезе

Индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м 2

Если результаты исследования в первом триместре нормальные, то 50 г тест следует повторить на 24–28 неделе, а затем, если получены аномальные результаты, то 3-часовой тест. Патологические результаты для обоих тестов подтверждает диагноз гестационного диабета.

Женщинам с высоким риском анеуплоидии (например, тем, которые старше 35 лет или тем, у которых был ребенок с синдромом Дауна) следует предложить исследование внеклеточного ДНК в сыворотке крови матери.

У некоторых беременных женщин проводятся анализы крови для выявления заболеваний щитовидной железы (определение уровня тиреотропного гормона [ТТГ]). Сюда относятся женщины с наличием таких факторов:

Родом из района с умеренной или тяжелой йодной недостаточностью

Наличие в семейном или личном анамнезе заболеваний щитовидной железы

Наличие сахарного диабета 1 типа

Наличие в анамнезе бесплодия, преждевременных родов или выкидыша

Лучевая терапия головы или шеи в анамнезе

Наличие патологического ожирения (ИМТ > 40 кг/м 2 )

Ультразвуковое исследование

Большинство акушеров рекомендует проведение по меньшей мере одного ультразвукового исследования в течение каждой беременности, идеально на сроке между 16 и 20 неделями гестации, когда предполагаемую дату родов (ПДР) можно установить с достаточной точностью и когда можно оценить расположение плаценты и анатомические особенности плода. Оценка гестационного возраста основана на измерении окружности головки плода, бипариетального диаметра, окружности живота и длины бедренной кости. Измерение длины плода от наиболее выступающей части ягодиц до макушки особенно помогает при определении ПДР в течение первого триместра беременности: точность до 5 дней, если измерения сделаны на сроке 12 недель гестации, и до 7 дней при измерениях на 12–15 неделях. Ультрасонография в 3-м триместре предсказывает ПДР с точностью до 2–3 недель.

Специфические показания к ультрасонографиивключают:

Исследование патологий в течение 1-го триместра (например, определяемых патологическими результатами неинвазивных пренатальных скрининговых тестов)

Оценка риска хромосомных аномалий плода (например, синдром Дауна), включая измерение толщины воротникового пространства

Необходимость детальной оценки анатомии плода (обычно в возрасте около 16-20 недель), возможно, включая эхокардиографию плода на 20 неделе, если риск врожденных пороков сердца является высоким (например, у женщин, которые имеют диабет 1 типа или имеют ребенка с врожденным пороком сердца)

Выявление многоплодной беременности, пузырного заноса, многоводия, предлежания плаценты или эктопической беременности

Определение расположения плаценты, положения и размеров плода, размеров матки в сопоставлении со сроком беременности (слишком маленькая или слишком большая)

Ультрасонографию выполняют также для контроля продвижения иглы при биопсии ворсин хориона, амниоцентезеи эмбриональной трансфузии. Ультрасонография высокого разрешения включает методы, максимально повышающие чувствительность для выявления пороков развития плода.

Если выполнение ультрасонографии требуется в 1 триместре (например, для оценки боли, кровотечения, прогрессирования беременности), использование влагалищного датчика максимально повышает точность диагностики; признаки эктопической беременности (гестационный мешок или эмбриональный полюс) могут быть выявлены уже на 4–5 нед, а на 7–8 нед. выявляются в > 95% случаев. При ультрасонографии в реальном времени движения плода и сердцебиение могут наблюдаться уже на 5–6 неделе.

Читайте также:  Как увеличить венозность мышц

Другие методы визуализации

Обычная рентгенография может индуцировать спонтанный аборт или врожденные пороки развития плода, особенно на ранних сроках беременности. Риск является удаленным (вплоть до приблизительно 1/миллион) при выполнении рентгенографии конечностей, шеи, головы или грудной клетки, если матка защищена экраном. Риск выше при выполнении рентгенографии органов брюшной полости, органов таза и нижней части спины. Таким образом, у всех женщин детородного возраста рентгенографию следует по возможности заменить методом с более низкими дозами ионизирующего излучения (например, ультрасонографией) либо матка при выполнении рентгенографии должна быть защищена экраном (т. к. возможна беременность).

Рентгенографию и другие методы визуализации, необходимые по медицинским показаниям, не следует откладывать из-за беременности. Однако, плановое рентгенографическое исследование откладываются до окончания беременности.

Лечение

Проводится лечение проблем, выявленных при обследовании.

С женщинами проводится консультация относительно физической активности и диеты и даются рекомендации следовать руководствам института медицины по набору веса, которые основаны на предгестационном индексе массы тела (ИМТ— Руководство по набору веса во время беременности*). Назначают пищевые добавки.

Врач разъясняет пациентке, чего нужно остерегаться, чего можно ожидать в дальнейшем, и назначает дату очередного посещения. Супружеским парам рекомендуется посещение занятий по подготовке к родам.

ОАГА: четыре важные буквы

ОАГА — термин, которым сопровождается ведение беременности с каким-либо отклонением от норм. По статистике, в России около 80 % женщин имеют ОАГА, их число из года в год не уменьшается. При составлении анамнеза в учёт принимаются все предыдущие беременности, независимо от их исхода, а также гинекологические заболевания и операции.

ОАГА: суть проблемы

Аббревиатура ОАГА расшифровывается как отягощённый акушерско-гинекологический анамнез. Это наличие у каждой конкретной пациентки факторов, связанных с прошлыми беременностями, а также с гинекологическим здоровьем, которые могут осложнять текущее состояние, оказывать негативное влияние на плод. В медицинской практике этот диагноз ставится при наличии у женщины преждевременных родов, выкидышей, мертворождений, абортов, рождении детей с пороками развития и гибели ребёнка в течение 28 дней после родов. Осложняют анамнез также патологии матки и яичников, бесплодие любого генеза, гормональный дисбаланс, резус-конфликт.

Что может сделать женщина

Если в жизни женщины уже случались неудачные беременности или в её истории болезни есть гинекологические заболевания, то к каждому новому планированию зачатия стоит подойти очень серьёзно. Не следует допускать случайных беременностей, особенно при несоблюдении рекомендуемых гинекологом сроков после выкидышей, родов и искусственных абортов. Женщине с ОАГА важно как можно раньше встать на учёт в женскую консультацию или частную клинику, так как, например, первый скрининг на выявление генетических патологий у плода необходимо провести строго до 12 недель гестации. Пациентке должна осведомить гинеколога о каждом эпизоде, связанном с предыдущими беременностями, абортами, оперативным лечением матки и придатков, хроническими гинекологическими заболеваниями. Только при полной откровенности женщины врачу удастся минимизировать факторы, осложняющие течение беременности и влекущие за собой патологию или гибель плода.

Инфекциям бой!

Обязательным анализом перед зачатием является тест на TORCH-инфекции — определение антител к краснухе, цитомегаловирусу, герпесу и токсоплазмозу, а также заболеваниям, передающимся половым путём. Помните: заражение краснухой во время беременности практически всегда является показанием к её искусственному прерыванию на любом сроке, так как оно влечёт за собой патологии плода — глухоту, слепоту, другие пороки развития. При продолжении гестации в 20 процентах случаев отмечается внутриутробная гибель плода. Если антител к вирусу краснухи нет, стоит сделать прививку против неё не позднее, чем за два месяца до планируемого зачатия. Заражение краснухой во время беременности — показание к аборту

При токсоплазмозе тяжесть прогноза напрямую зависит от времени инфицирования. При внедрении токсоплазм в организм плода в первом триместре возможны спонтанные аборты, тяжёлые патологии развития. Поздний врождённый токсоплазмоз характеризуется внутричерепной кальцификацией, хориоретинитом, судорогами, водянкой головного мозга. Фиксируется задержка внутриутробного развития. Инфицирование ЦМВ во время беременности также провоцирует наступление перинатальной патологии — недоно­шенности, мертворождении, дефектов органов и систем. Заражение герпесом наиболее опасно в первые 20 недель беременности, возможно вертикальное инфицирование плода с последующим развитием патологий.

Что важно помнить в отношении инфекции? Вы можете заразиться в любое время, даже за несколько дней до зачатия, а значит, отсутствие в вашем организме определённых возбудителей не гарантирует вам положительный исход вашей беременности. Поэтому большинство врачей утверждает, что носительство ряда инфекционных возбудителей (не всех, конечно) куда лучше, чем их отсутствие в организме. Почему? Потому что при контакте с больным человеком повторное заражение вам не грозит — у вас уже есть защита от этого вида возбудителя. Это не относится к бактериям и грибкам, где механизм защиты от этих микроорганизмов другой, поэтому многими бактериальными и грибковыми инфекциями вы можете заразиться несколько раз.

Елена Березовская

http://lib.komarovskiy.net/mify-ob-infekciyax.html

Гормональные качели

В период планирования беременности женщине важно обследовать и привести в норму гормональный фон. Начать стоит с гормонов щитовидной железы. Этот орган вырабатывает трийодтиронин (T3) и тетрайодтиронин (Т4, тироксин). Тиреотропный гормон (ТТГ) продуцируется в гипофизе. Дисфункция щитовидной железы может стать причиной нарушений менструального цикла, невынашивания, патологии плода.

Таблица норм гормонов щитовидной железы

Гормон Нормальный показатель
Тироксин общий (Т4) 62–141 нмоль/ л
Тироксин свободный 1,5–2,9 мкг/100мл
Трийодтиронин общий (ТЗ) 1,17–2,18 нмоль/л
Трийодтиронин свободный 0,4 нг/100 мл
Кальцитонин 5,5–28 пмоль/л

По полам

Половые гормоны стоит проверить при нарушениях менструального цикла, росте волос на теле по мужскому типу, замерших беременностях в анамнезе, лишнем весе, СПКЯ.

Читайте также:  Зрелость новорожденного — Судебно-медицинская энциклопедия

Видео об анализах на гормоны перед планируемой беременностью

Ультразвук покажет выход

Выход яйцеклетки из яичника, что поможет женщине определить период возможного зачатия, а также даст объективную картину состояния матки и придатков. Процедура назначается на 9–10 день при 28-дневном цикле (для контроля овуляции) или на его 5–7 сутки для обнаружения возможных патологических изменений.

ОАГА: врачебная тактика

Принадлежность будущей мамы к определённой группе риска с учётом ОАГА определяется акушером-гинекологом после клинического и лабораторного исследований. В карту пациентки вносится индивидуальный план наблюдения с назначением современных методов обследования матери и плода. Здесь же содержится информация о рекомендуемых профилактических госпитализациях, а также указание, где будут проходить роды, — в обычном или специализированном родильном доме.

Группы риска

В России врачами акушерами-гинекологами используется систематизированный подход для определения степени перинатального риска. К первой — низкой — относят беременных повторно с максимум тремя спокойными родами в анамнезе. К этой группе принадлежат и первично беременные, у которых нет акушерских осложнений и не гинекологических патологий, в их истории болезни допускается один не осложнённый аборт.
Вторая степень риска — роды у женщин с компенсированными патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы, нетяжелым сахарным диабетом, болезнями почек, гепатитами, заболеваниями крови.

Также осложняют анамнез:

  • беременность после 30 лет;
  • предлежание плаценты;
  • клинически узкий таз;
  • крупный плод;
  • его неправильное положение;
  • перинатальная смертность, зафиксированная в предыдущих беременностях;
  • гестоз;
  • операции на матке.

К третьей степени риска можно отнести женщин с тяжёлыми патологиями сердца и сосудов, обострением системных недугов соединительной ткани, крови, отслойкой плаценты, шоком во время родов, осложнениями при наркозе.

То, что доктор прописал

Беременным женщинам высоких групп риска может быть назначена консультация генетика с возможным проведением биопсии хориона, амнио-, кордо-, плацентоцентеза с определением отклонений в развитии будущего ребёнка. Самое доступное из всех этих исследований — амниоцентез. При нем путём микропрокола амниотической оболочки получают порцию околоплодных вод, которая содержит клетки эмбриона. Именно их исследуют на наличие или отсутствие генетических повреждений. Исследование околоплодных вод поможет определить патологии плода

Все беременные с ОАГА по показаниям направляются на консультацию к узким специалистам для решения вопроса о пролонгировании беременности. В случаях, когда необходимо провести обследования в условиях стационара, пациентка помещается в гинекологическое отделение больницы или роддом.

Важный настрой

Женщины с ОАГА часто пессимистично переживают период беременности. Необходимость чаще посещать врача, лежать в стационаре ухудшают их настроение. Добавляют проблем и постоянные размышления о предстоящих родах, здоровье будущего ребёнка. На помощь могут прийти мягкие психологические методики расслабления, которыми владеют специалисты-психологи, ведущие курсы для будущих мам при роддомах и женских консультациях. Показана, конечно, при разрешении наблюдающего женщину гинеколога и физическая активность: прогулки, плавание в бассейне, йога. Нужно помнить, что ОАГА не приговор, а указание врачу в выборе оптимального пути ведения беременности. При беременности полезно заниматься йогой

Прогноз на будущее

Стоит знать, что роды при отягощённом акушерско-гинекологическом анамнезе, как правило, заканчиваются рождением здорового ребёнка. Лишь в некоторых случаях не простой анамнез матери может сказаться на здоровье новорождённого. Например, при наличии половых инфекций у женщины может произойти заражение плода при родах. А также наследуется предрасположенность к некоторым заболеваниям — гипертонии, диабету. Они могут осложнить будущие беременности рождённой девочки. Но сам ОАГА отнюдь не наследственное явление, а медицинская история конкретного человека.

Значение акушерского анамнеза для текущей беременности сложно переоценить. Собранные и проанализированные данные должны всегда браться во внимание при решении вопроса о тактике ведения пациентки, её родов, а также при направлении на аборт.

Что такое анамнез при беременности

Вы используете устаревший браузер.
Пожалуйста, обновите Ваш браузер для лучшего отображения сайта.

Клинические примеры

  • Все примеры
  • Преждевременные роды
  • Послеродовые кровотечения

Повторнородящая 31 года поступила в ФГБНУ НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта с жалобами на тянущие боли внизу живота.
Данная беременность по счету 6
В анамнезе:
1999 год — искусственный аборт при сроке 9/10 недель, abrasio
2003 год замершая беременность при сроке 5/6 недель, вакуум-аспирация
2008 год – самопроизвольный выкидыш при сроке 14 недель, abrasio
2012 год – эктопическая беременность после ЭКО, левосторонняя тубэктомия
2013 год – преждевременные роды при сроке 33 недели – родилась недоношенная девочка массой 2580, длиной 45 см, переведена на второй этап выхаживания
2014 — настоящая
При осмотре пациентки был установлен диагноз:
Беременность 30/31 неделя
Угрожающие преждевременные роды
Истмико-цервикальная недостаточность (установлен акушерский пессарий)
АИТ. Субклинический гипотиреоз (компенсированный L-тирокс)
ОАГА
На отделении начато обследование беременной и плода, сохраняющая терапия, проведена профилактика РДС плода.
Учитывая сохраняющиеся признаки угрозы прерывания беременности, несмотря на проводимую терапию, а также осложненный акушерский анамнез начата терапия Трактоцилом по общепринятой методике.
После проведения терапии Трактоцилом беременная объективно отметила улучшение самочувствия на 1-е сутки (купирование тянущих и схваткообразных болей внизу живота). В дальнейшем учитывая отсутствие жалоб, была выписана при сроке 32/33 недель под наблюдение НИИАГи Р им Д.О. Отта.
При сроке 38/39 недель у пациентки произошли благополучные естественные роды, которые протекали в умеренном темпе. Родилась живая доношенная девочка массой 3170 гр., длиной 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов.
Послеродовый период протекал без особенностей, выписана на 3-е сутки.

Ссылка на основную публикацию
Тромбоциты в общем анализе крови
P-LCR (содержание крупных тромбоцитов в крови): что это, норма, когда повышается или понижается © Автор: Солдатенков Илья Витальевич, врач терапевтического...
Травма сердца классификация, механизмы и проблемы диагностики у пострадавших с травмой грудной клетк
Травмы грудной клетки 22 Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий внешних причин Подрубрика травм области грудной клетки NA80 Поверхностная...
Травматическая ампутация — Первая помощь при травмах и других чрезвычайных ситуациях — Первая помощь
Медицина мира Уменьшение горбинки Мягкие ткани носа через разрезы, описанные в других разделах этой книги, отделяются от костно-хрящевого каркаса вверх...
Тромбоэмболия легочной артерии симптомы, лечение, профилактика в домашних условиях
Коронарный тромбоз (эмболия) Лечение медикаментозное лечение антикоагулянтами и антиагреганты; терапия тромболитического характера; хирургия эндоваскуляторной системы. низкохолестериновая диета; препараты для снижения...
Adblock detector