ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СОАВЕ — ЛЕНЮШКИНУ 2 Хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Болезнь Гиршпрунга. Лечение

Декомпрессия

Как только установлен диагноз аганглиоза, необходимо сразу начинать активное лечение, которое заключается в лаваже толстой кишки, наложении кишечного свища или первичном радикальном вмешательстве. Откладывать лечение не следует, ибо это может лишь способствовать присоединению энтероколита, который самым неблагоприятным образом отражается на результатах лечения.

Лаваж толстой кишки — это не просто клизма, а повторное механическое ее промывание, осуществляемое несколько раз в день через трубку с большим просветом и боковыми отверстиями. Поскольку для этих целей используется большое количество жидкости, то лучше всего применять физиологический раствор, дабы избежать электролитных нарушений. Цель процедур — декомпрессия кишечника с минимальным при этом вмешательством в кислотно-основное состояние.

Лаваж стал применяться в Европе несколько десятилетий тому назад в качестве альтернативы колостомии. Лечение проводилось в основном в стационаре и продолжалось длительно, вплоть до радикального оперативного вмешательства. Хотя лично я не являюсь сторонником такого подхода, однако другими специалистами подобная тактика применяется в редких случаях и в определенных обстоятельствах, а именно: когда поздно устанавливается диагноз и предполагается радикальная операция, при значительном расширении проксимального отдела толстой кишки, а также если родители ребенка достаточно «надежны» и могут осуществлять эти процедуры самостоятельно и эффективно.

Лаваж используется при наличии короткого аганглионарного сегмента, когда планируется одноэтапное хирургическое лечение. У детей с длинным сегментом лаваж не показан. Все хирурги, занимающиеся лечением детей с болезнью Гиршпрунга, должны быть знакомы с техникой лаважа, тем более, что эта методика применяется в лечении энтероколита.

Более часто в качестве первого этапа лечения применяются колостомия или илеостомия, которые обладают рядом преимуществ перед длительно проводимым лаважем. Во-первых, при этом сразу устраняется кишечная обструкция. Во-вторых, вторично расширенная, но исходно неизмененная кишка, уменьшается в размерах, а соответственно, снижается разница диаметров приводящего сегмента и зоны аганглиоза, что обеспечивает наилучшие условия при проведении реконструктивной операции. В-третьих, улучшается состояние питания ребенка, а домашний уход за ним значительно упрощается и менее травматичен, чем при проведении длительного лаважа. И, наконец, что особенно важно, снижается риск развития энтероколита, который крайне неблагоприятно влияет на результаты лечения детей с болезнью Гиршпрунга.

Выбор места для наложения кишечного свища определяется прежде всего рентгенологической картиной. Если на ирригограммах четко видна характерная переходная зона, то решение упрощается. В такой ситуации для наложения колостомы требуется небольшой разрез брюшной стенки над переходной зоной. Результаты биопсии, взятой на операции из участков выше и ниже этой зоны, обычно подтверждают рентгенологические данные.

Если же на ирригограммах переходная зона четко не определяется, необходимо произвести более широкую лапаротомию, позволяющую взять биопсийный материал на любом уровне. В подобной ситуации, встречающейся достаточно редко, предпочтителен продольный срединный разрез, так как он позволяет при необходимости создать стому в любом квадранте живота и, кроме того, может быть использован при втором этапе хирургического лечения.

В обычных и наиболее частых случаях, когда аганглионарная зона располагается, согласно рентгенологическим данным, в области ректосигмоида, делают небольшой разрез брюшной стенки в левом нижнем квадранте с разделением мышц. Уровень наложения стомы определяется данными ревизии и экспресс-исследования замороженных срезов. Этот разрез (с расширением его) может быть использован и при втором этапе оперативного лечения.

Место наложения стомы зависит также от того, какое лечение планируется — двух- или трехэтапное. В то время как некоторые опытные хирурги предпочитают трехэтапное вмешательство, большинство применяет в настоящее время двухэтапное оперативное лечение, накладывая стому в области гистологически подтвержденной переходной зоны. При таком подходе отмечается наименьшая частота осложнений и летальных исходов, но, с другой стороны, хирург всегда должен быть готов при необходимости, связанной с техническими проблемами, возникшими во время второго этапа (что бывает редко), наложить проксимальную стому.

Создание стомы в области переходной зоны обладает рядом преимуществ. Уровень наложения свища определяется данными экстренного исследования замороженных срезов, которые в последующем подтверждаются обычным гистологическим исследованием. За время между первым и вторым этапом хирургического вмешательства клиническое течение позволяет убедиться в нормальной функции выведенной кишки. Максимально сохраняется длина кишечника и упрощается последующее вмешательство, по сравнению с той ситуацией, когда оно проводится при наличии проксимальной стомы.

Сводятся также к минимуму проблемы, связанные с изменениями кожи вокруг свища. И, что наиболее важно, уменьшается возможность развития осложнений, связанных с ошибками в определении локализации переходной зоны по данным замороженных срезов во время второй операции, ибо после наложения проксимальной стомы переходная зона перестает быть столь очевидной клинически, как это было изначально, до создания проксимального кишечного свища.

Что же касается вида стомы (петлевая или концевая), то эта проблема не решается столь однозначно, как предыдущие. В любом случае, выведенная кишка должна быть тщательно подшита ко всем слоям брюшной стенки, что позволяет избежать пролапса, который у детей возникает намного чаще, чем у взрослых. Мы используем главным образом петлевую колостомию, поскольку она облегчает промывание кишечника (через стому и прямую кишку) и позволяет осуществлять эту процедуру более тщательно, по сравнению с концевой стомой. Кроме того, данный вид колостомии требует меньше времени для ее наложения и реже осложняется пролапсом. Мы стараемся не медлить с наложением кишечного свища. Хирурги, пользующиеся концевой колостомией, считают, что она более выгодна в косметическом отношении, а, кроме того, во время второй операции легче выделять кишку в области малого таза (до мобилизации проксимального сегмента), когда она не связана с проксимальным отделом.

Читайте также:  Живот болит О чем говорят разные боли и что с этим делать - Архив Тульских новостей

Концевая стома имеет преимущества у больных с небольшой по протяженности переходной зоной и у более старших детей со значительным расширением проксимального отдела толстой кишки. В этих случаях необходимо во время операции использовать специальные приемы для уменьшения размеров стомы с целью предотвращения пролапса, ибо диаметр кишки после ее выведения постепенно уменьшается и наружное отверстие свища может оказаться слишком большим.

Радикальные операции

Операция Свенсона была первым вмешательством, предполагавшим резекцию аганглионарного сегмента. Главной особенностью данного метода является тщательное выделение стенки тазового отдела прямой кишки с последующим ее выворачиванием и наложением косого двухрядного анастомоза между низведенной кишкой и дистальным сегментом прямой кишки. Анастомоз затем погружается вовнутрь. Это вмешательство давало хорошие результаты, использовалось хирургами во всех уголках мира и при любых формах болезни Гиршпрунга, включая тотальный аганглиоз толстой кишки.

Результаты операции Свенсона (за 4 десятилетия) были очень четко документированы при комплексном анализе большой межнациональной серии наблюдений.

Послеоперационная летальность за последние 20 лет составила 1%, причем этот показатель был значительно более высоким в тех случаях, когда вмешательство производилось у детей в возрасте до 4 месяцев. Несостоятельность анастомоза отмечалась в 6% наблюдений, что заставляло многих хирургов дополнять оперативное лечение защитной колостомией, способствовавшей уменьшению числа осложнений. Поздние стенозы в зоне анастомоза возникли у 8% больных, а недержание кала (значительное, но временное) было в 13% наблюдений.

Послеоперационный энтероколит отмечен у 39% пациентов, что вынудило в 7% случаев произвести вторичную сфинктеротомию. Осложнений со стороны мочевого пузыря или эвакуаторной функции мочевой системы не отмечено. При обследовании через 20 лет после операции у 90% пациентов функция кишечника была нормальной. Подобные результаты (правда, не столь хорошие) получены и большой группой детских хирургов, представлявших Хирургическую Секцию Американской Академии Педиатрии.

Операция Дюамеля позволяет избежать выделения прямой кишки и, кроме того, может быть произведена в младшем возрасте. Оригинальное вмешательство Дюамеля предполагает наложение анастомоза между низводимой (нормальной) кишкой, имеющей ганглии, и прямой кишкой, в непосредственной близости к анальному отверстию. Для устранения растяжения нефункционирующей культи прямой кишки скапливающимися в ней каловыми массами Мартин предложил свою модификацию, дополнив операцию Дюамеля проксимальным анастомозом между прямой кишкой и низведенной. Перегородка после этого разрушается раздавливающим зажимом. В результате прямая кишка становится широкой, при этом задняя ее стенка содержит ганглии, в то время как передняя остается такой же, как и до операции. При модификации Мартина, благодаря проксимальному анастомозу, исключается растяжение слепого сегмента прямой кишки. В настоящее время для наложения анастомоза и разделения перегородки обычно используются сшивающие аппараты.

Операция Дюамеля, дополненная описанной модификацией, стала широко применяться при всех формах болезни Гиршпрунга, с хорошими результатами. Она особенно эффективна в тех случаях, когда переходная зона расположена в области тонкой кишки. По данным как отдельных хирургов, так и сводной статистики, выявлена низкая летальность и невысокая частота несостоятельности анастомоза и стенозов. В общем, результаты применения операции Дюамеля, пожалуй, лучше, чем при использовании других, альтернативных вмешательств.

Третий, широко распространенный метод радикального хирургического лечения болезни Гиршпрунга — операция эндоректального низведения, впервые описанная Соаве и затем модифицированная Болеем. Главная особенность этого вмешательства — интрамуральное субмукозное выделение прямой кишки до уровня менее, чем 1 см, над анальным отверстием. После удаления ректальной слизистой нормальная кишка низводится на промежность.

Согласно описанию Соаве, избыточно выведенная кишка остается инвагинированной через анальное отверстие в течение 2— 3 недель. За это время спонтанно «создается» аутоанастомоз. Отсроченная ампутация избыточно выведенной кишки производится без наложения анастомоза. Этот метод позволяет избежать несостоятельности анастомоза, но может сопровождаться функциональным стенозом и ранним развитием энтероколита, что иногда представляет серьезную проблему, не говоря уже об отрицательной стороне вмешательства с эстетической точки зрения. Добавление Болеем к данной операции первичного анастомоза в 1 см от анального отверстия увеличило популярность этого вмешательства, которое в последующем стало применяться не только при болезни Гиршпрунга, но и при язвенном колите, а также семейном или множественном полипозе.

Операция эндоректального низведения дает хорошие результаты. Частота несостоятельности невысока и при использовании модификации Болея составляет 6%. Среди пациентов, которым накладывается первичный анастомоз, стеноз возникает в 9% наблюдений, а энтероколит — всего в 2%.

Читайте также:  Что делать при внезапном сильном сердцебиении Здоровая жизнь Здоровье Аргументы и Факты

Операция соаве

ОПЕРАЦИЯ СОАВЕ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ — 50-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ

В статье обсуждается 50-летний опыт применения операции Соаве в лечении детей с болезнью Гиршпрунга всех возрастных групп. Подробный анализ результатов лечения и сравнения традиционного 2-этапного и современного малоинвазивного вариантов операции Соаве проведен с 2000 г. и включает истории 256 детей в возрасте от 0 до 15 лет. Среди проанализированных больных часть детей были радикально оперированы по месту жительства — 21 (8,2%) человек и госпитализированы в связи с развитием рецидива заболевания (18 (7%) детей) или поздних осложнений (3 (1,2%) ребенка). Части пациентов (48 (18,7%) детей) до поступления в клинику была предварительно наложена кишечная стома. В работе проанализированы многообразные способы хирургической коррекции болезни Гиршпрунга, применяемые в зависимости от клинической ситуации: традиционная лапаротомная операция Соаве -108 пациентов; лапароскопически-ассистированное низведение толстой кишки по методике Соаве-Джорджсона — 118 пациентов; трансанальное низведение толстой кишки без вмешательства на брюшной полости — 15 детей. Осложнения возникли у 60 (23,4%) пациентов, в том числе стеноз анастомоза у 17 (6,7%), энтероколит у 22 (8,6%), несостоятельность колоректального анастомоза различной степени у 4 (1,5%). Повторные вмешательства выполнены у 46 пациентов в связи с наличием остаточной аганглионарной зоны или осложнений. Критериями для оценки результатов лечения служили моторно-эвакуаторные нарушения — запоры, недержание кала и энтероколит. Результаты лечения оценены как отличные у 92 (59,7%) пациентов, хорошие-у 45 (29,2%), удовлетворительные-у 12 (7,8%), неудовлетворительные — у 3 (1,9%), плохие-у 2 (1,3%).

Издание: Детская хирургия
Год издания: 2016
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2016.-N 6.-С.303-309. Библ. 6 назв.
Просмотров: 185

ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СОАВЕ — ЛЕНЮШКИНУ 2
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Перевязке культи на резиновой трубке мы придаем большое значение. Этим облегчается и становится надежнее гемостаз. Но главное достоинство этого приема в том, что в первые дни культя и расположенный выше отдел кишки слегка отсекают и растягивают газами, что способствует лучшему прилеганию низведенной кишки к внутренней поверхности серозно-мышечного футляра и сращению с ним. Трубку оставляют на 2—3 суток.

Рис. 74. Наружный цилиндр пересечен. Осталась «муфта» из слизистой оболочки, охватывающая внутренний цилиндр.

Рис. 75. Признак правильно выполненной демукозации: при потягивании за край «муфты» хорошо видны морганьевы крипты и валики.

В тех случаях, когда во время де-мукозации повреждается слизистая оболочка и ректальный карман инфицируется содержимым толстой кишки, осуществляют меры профилактики нагноений: 1) выполняют тщательный

гемостаз, применяя салфетки с перекисью водорода: 2) внутреннюю по

верхность серозно-мышечного футляра тщательно санируют антисептическими растворами или настойкой йода; 3) перед низведением кишки в ректальный карман засыпают сухие антибиотики широкого спектра действия, лучше из группы неомицинов; 4) межфутлярное пространство дренируют со стороны промежности: между «муфтой» и выведенной кишкой по задней поверхности проводят резиновую полоску или тонкую полихлорвиниловую трубку для орошения растворами антибиотиков.

Со стороны брюшной полости край серозно-мышечного футляра подшивают к серозной оболочке ободочной кишки. Восстанавливают целостность брюшины. Брюшную полость ушивают наглухо. В случае повреждения слизистой и инфицирования брюшной полости через дополнительный прокол брюшной стенки к левому латеральному каналу подводят ниппельную трубку для интраперито-неальных инъекций антибиотиков.

В среднем операция продолжается I1/»—27г часа. Наиболее трудный этан — отслойка серозно мышечного слоя от слизистой оболочки — занимает больше всего

времени (1 — 1]/г часа).

Кровопотеря составляет от 400 до 900 мл. В процессе операции осуществляют строгий контроль за кровопотерей и возмещают ее.

Второй этап операции состоит в отсечении оставленной культи. Через 15 — 20 дней после первого этапа образуется спонтанный анастомоз (рис. 79); выведенную кишку отсекают. Для полного восстановления

Рис. 7G. Подшивание края «муфты» к серозномышечной оболочке выведенной кишки. а—схема (заштрихована удаляемая часть кишки); б—фотография но время операции.

Рис. 77. Заключительный этап внебрюшинной резекции кишки. Отсечение избытка кишки с оставлением культи ее за пределами заднего прохода.

Рис. 78. В просвет кишки введен резиповый желудочный зонд, на котором край культи туго перевязан марлевой полоской.

непрерывности слоев мы разработали методику ступенчатого отсечения.

Циркулярно рассекают серозно-мышечный слой культи с захватом 2 —

3 мм «муфты» рис. 80, а, б), а слизистую оболочку культи рассекают, настолько же отступя к периферии.

Освобождаются два края слизистой оболочки: один от «муфты», другой от отсеченной кишки. Эти края соединяют редкими кетгутовыми швами (рис. 81, а, б). Анастомоз тотчас, реже в течение ближайших суток, погружается за пределы анального капала. Устанавливаются анатомические взаимоотношения, близкие к нормальным (рис. 82). Таким образом, если исключить мелкие технические детали, суть нашей модификации сводится к следующему.

1. После мобилизации толстой кишки и демукозации ректосигмои-дального отдела до уровня внутреннего сфинктера производят эвагина-ционную резекцию толстой кишки.

Исключается необходимость дополнительного разреза слизистой оболочки прямой кишки и ее встречной мобилизации со стороны заднего прохода. Данный прием упрощает операцию и делает ее более асептичной.

Читайте также:  Боли нет; Внутренние болезни Инфаркт миокарда

2. Терминальную часть эвагшшровапной слизистой оболочки прямой кишки сохраняют и в виде «муфты» фиксируют кетгутовыми швами к серозной оболочке низведенной ободочной кишки. Этот новый оперативный прием создает герметизм, в то время как при классической методике ректальный канал свободно сообщается с наружной средой, что способствует инфицированию пространства между цилиндрами. Сохранение анальной и части ректальной слизистойоболочки при нашей модификации обеспечивает хорошую функцию сфинктеров, так как не разрушаются рецепторы.

3. Отсечение выведенной кишки производят не просто ближе к анальному отверстию, а ступенчато, причем «муфта» играет важную роль. Этот новый прием анатомичнее: восстанавливается непрерывность слоев, что также способствует профилактике послеоперационных осложнений.

Операции Ребенна. Кроме перечисленных выше, следует упомянуть разработанную Rehbein технику интраабдоминальной резекции аганглионарной зоны. Автор накладывает интраабдоминальный, но экстраперитонеальный анастомоз, резецируя таким образом большую часть прямой кишки. Он утверждает, что ему удается глубоко проникать к малый таз при абдоминальном доступе благодаря валику под ягодицами больного и посредством приподнимания дна таза за лигатуры, укрепляемые на специальном ретракторе (рис. 83).

Судя по данным, приведенным в литературе, метод Ребейпа не имеет значительного числа сторонников.

Введение послеоперационного периода осуществляют в соответствии с принципами, изложенными в «Общей части». После операции Свенсона ребенка укладывают в постель как обычно; после операции Дюамеля и

Рис. 80. Второй этап операции— ступенчатое отсечение культи. Рассечен серозно-мышечный слои с захватом края «муфты» у верхнего края морга ньепых валико r. а — схема; б— фотография во время операции.

Рис. 81. Заключительная часть второго этапа — наложение узловых кетгутовых типов между краями «муфты» и слизистой оболочкой культи. а — схема; б — фотография во время операции.

Соаве ноги больного подвешивают на перекладинах, под таз подкладывают валик. Катетер в мочевом пузыре для отведения мочи оставляют па несколько дней только после операции Свенсона и Дюамеля, так как наблюдается задержка мочи; после операции Соаве катетер удаляют сразу же по окончании операции.

На парентеральном питании больной находится от 2 до 3- 4 суток. В некоторых случаях наблюдается парез желудка и кишок. В этих случаях ограничивают прием жидкости внутрь, а при повторной рвоте отсасывают содержимое желудка, промывают его 2% раствором бикарбоната

натрия, составляют в желудке постоянный зонд до прекращения отхождения содержимого зеленоватого цвета. Для борьбы с парезом кишок внутривенно вводят гипертонические растворы хлористого натрия. Эффективно «ударное» применение 0,05% раствора прозерина подкожно: суточную дозу делят на 3 части и вводят их с интервалом 15—30 минут. Профилактике метеоризма способствует введение п просвет кишки газоотводной трубки па глубину 15—20 см сразу же после операции.

Рис. 82. Схема топографо-анатомических взаимоотношений после операции по Соаве — Лёнюшкину.

Для предупреждения ее закупорки каловыми массами трубку промывают 2 раза в сутки 1% раствором хлористого натрия по 200—300 мл из шприца Жане. Удаляют трубку на 3—4-е сутки.

1 — — низведенная ободочная кишка; 2 — оставшийся серозно-мышечный футляр после демукозации ректосигмоид.ялъно-го отдела; 3 — брюшина; 4 — внутренний сфинктер; .5 — наружный сфинктер и леваторы заднего прохода.

Для снятия болей и улучшения сна в первые 2—3 суток назначают анальгетики в возрастной дозировке в сочетании с одним из антигистаминных препаратов.

Антибиотики и сульфаниламиды применяют для профилактики пневмонии и перитонита при инфицировании брюшной полости во время операции. Мы предпочитаем «ударные» дозы в течение 5—6 суток. Вводят антибиотики парентерально, а также в брюшную полость и через дренажи на промежности. Последние удаляют на 4—5-е сутки после операции.

При гладком течении послеоперационного периода с 4—5-х суток больной получает обычный для его возраста стол. Самостоятельный стул появляется на 3—4-е сутки, вначале жидкий несколько раз в день, а

с 10—12-х суток фекальные массы становятся оформленными.

После операции Соаве выведенную кишку ежедневно, вплоть до отсечения, обрабатывают раствором фураци-лина 1 : 5000 или орошают мазью Вишневского. Накануне отсечения культи толстую кишку очищают легкой сифонной клизмой. После отсечения больному назначают постельный режим в течение 2—3 дней, перорально дают вазелиновое масло по десертной ложке 2—3 раза в течение 5—6 дней. Выписывают ребенка на 7 —8-е сутки после второго этапа. Независимо от метода операции у больных в течение довольно продолжительного времени (IV2—2 месяца) может держаться отек области анастомоза, который постепенно исчезает, и прямая кишка принимает свойственный ей просвет. В течение указанного времени могут иметь место кратковременные задержки стула и возникает необходимость прибегать к небольшим (100—150 мл) очистительным клизмам. Иногда отмечается непроизвольное отхождение небольших порций кала. Об этом информируют родителей перед выпиской. Мы не склонны устанавливать особый режим для оперированных больных при выписке, а рекомендуем придерживаться образа жизни, свойственного ребенку данного возраста. Это способствует быстрой адаптации ребенка к новым для него нормальным условиям и оберегает его от ненужной и вредной атмосферы «особого положения». Установление нормального акта дефекации происходит через

Ссылка на основную публикацию
Тестостерон у мужчин нормы, симптомы и причины низкого уровня тестостерона
Низкий уровень тестостерона у мужчин Причины низкого уровня тестостерона у мужчин Генетическая поломка может стать причиной низкого тесторерона У мужчин...
Тема I Обследование больных с полным отсутствием зубов
Особенности обследования больных при полной потере зубов Обследование больных в клинике ортопедической стоматологии проводится по следующей схеме: 1) анамнез; 2)...
Тема Определение индексов РМА
Индексы CPITN и CPI Для оценки распространённости и интенсивности заболеваний пародонта используются рекомендуемые ВОЗ индексы нуждаемости в лечении заболеваний пародонта...
Тетрациклин от лишая способы использования, состав
Лечим розовый лишай Жибера Инфекции различаются возбудителем, клиническими проявлениями, тяжестью течения и тактикой лечения. Одним из достаточно распространенных видов лишая...
Adblock detector