Эрадикационная терапия хеликобактер пилори — схема и препараты

Комплаенс при эрадикации Helicobacter pylori: современные подходы к повышению приверженности и результаты собственного исследования

В статье анализируется проблема низкой комплаентности пациентов при лечении инфекции Helicobacter pylori, рассмотрены современные подходы по повышению степени соблюдения медицинских рекомендаций. Приведены результаты собственного исследования по изучению

The article analyzes the problem of low patients’ compliance during treatment of Helicobacter pylori infection, current approaches to improve commitment to medical recommendations are discussed. It also presents the results of our own study on effectiveness of the drug containing butyric acid and inulin, in increasing tolerance and commitment to treatment among patients receiving standard eradication therapy.

Инфицированность Helico­bacter pylori (HP) является признанным этиологическим фактором хронического гастрита, язвенной болезни, рака желудка и MALT-лимфомы [1]. Ключевые международные документы поддерживают назначение эрадикационной терапии инфицированным лицам независимо от наличия у них симптомов или осложнений [2]. С точки зрения современной гастроэнтерологии, именно эрадикация является наиболее эффективной мерой профилактики рака желудка при хроническом гастрите, в том числе и у «бессимптомных» лиц [3].

В то время как общественная осведомленность об эрадикации HP при раке желудка увеличивается, в последние годы зафиксировано падение показателей успешности эмпирической терапии во многих странах [4]. На данный момент схема эрадикации считается эффективной, если ее применение приводит к исчезновению бактерии более чем у 90% пациентов [5]. Однако в клинической практике показатель неудачной терапии обычно превышает 10%. Чаще уровень эрадикации инфекции HP достигает лишь 60–80% [6].

Наиболее важным фактором в эрадикации HP является следование пациентом предписанному ему режиму терапии, или комплаентность. Несмотря на то, что тема комплаенса в медицинской литературе одна из самых новых, анализ доступных источников показывает, что число раз, когда само слово упоминается в научных публикациях, выросло экспоненциально за последние 40 лет [7].

«Комплаенс» — от лат. complere (совершение, исполнение, выполнение) или от англ. compliance (согласие, приспособление, разделение взглядов); «приверженность к лечению» (adherence). До сих пор продолжается критика самого термина в связи с тем, что он предлагает дидактическую медицинскую модель, подчеркивающую послушание и не ориентированную на пациента, так как комплаентным называют поведение пациента, полностью совпадающее с рекомендованным лечением [8]. Причем выполнение рекомендаций относится как к приему лекарственных средств, так и к изменению образа жизни (устранение вредных привычек, правильное питание, физическая активность, соблюдение режима труда и отдыха). Комплаентность в первую очередь связана с эффективностью лечения и переносимостью проводимой терапии [9].

Хотя роль устойчивости к антибиотикам является основным фактором неудачного лечения, в перспективе именно достижение более высоких показателей комплаенса в рамках, существующих гайдлайнов будет иметь большее влияние на снижение резистентности к антибиотикам и повышение уровня эрадикации, чем разработка новых протоколов лечения. Например, исследование в одном из финских специализированных медицинских центров показало 100-процентный уровень эрадикации у 644 пациентов, где было обеспечено полное соблюдение режима назначенного лечения c последовательным применением схем 1-й и 2-й линии согласно Маастрихтским рекомендациям, а также с учетом определения чувствительности к антибиотикам [10]. Другое исследование в Греции показало 98,1% случаев успешной эрадикации, когда Маастрихтские руководящие принципы были выполнены [11].

Соблюдение схем эрадикации HP — это многофакторный процесс, складывающийся из таких показателей, как сложность схем терапии, ее длительность, кратность приема препаратов, мотивация врача, информированность пациента, наличие побочных эффектов терапии.

Действующие рекомендации постулируют, что продолжительность всех схем лечения HP должна составлять 14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность. Увеличение продолжительности лечения имеет универсальный характер, так как положительный эффект наблюдается при использовании всех изученных режимов антихеликобактерного лечения, в том числе при стандартной тройной терапии [12].

Таким образом, в зависимости от местной практики, количество таблеток, принимаемых при стандартной тройной терапии, составляет от 6 до 12 в день, в связи с чем существует значительный потенциал для путаницы и пропуска части лекарств пациентом. Еще в годы применения семидневных коротких схем было показано, что 10% пациентов, которым назначена эрадикационная терапия HP, не принимают даже 60% лекарств [13]. Удлинение приема препаратов может сыграть негативную роль, особенно у пациентов с низким социально-экономическим статусом, когда невозможность одномоментного приобретения лекарств на курс терапии часто приводит к сокращению или прерыванию лечения, в связи с чем рассматриваются варианты однократного приема лекарств в течение дня [14]. Однако важно отметить, что ни одна из данных однократных схем не закреплена в международных рекомендациях.

Читайте также:  Таблетки от давления - Купить препараты для нормализеции давления - Киев

Немаловажное значение для соблюдения пациентом режима лечения и успешной ликвидации HP имеет мотивация и отношение врача к проблеме. Хронический гастрит, вызванный HP, является самым сильным известным фактором риска развития аденокарциномы желудка, и еще в 1994 г. Всемирная Организация Здравоохранения назвала HP канцерогеном I класса [15]. Согласно Маастрихтскому соглашению V [16], в настоящее время эрадикация — наиболее перспективная стратегия по снижению частоты рака желудка (уровень доказательности 1а; класс рекомендаций А), а стратегия «выявляй и лечи» рекомендуется в областях с высоким риском рака желудка. В то же время исследование знаний о наиболее важных аспектах инфекции HP, проведенное среди интернистов в США, выявило значительные пробелы в знаниях. Большинство ответивших врачей заявили, что они обычно проверяют на наличие инфекции HP, но не всегда назначают лечение, когда это показано. В то время как применяемые врачами схемы лечения были признаны соответствующими действующим рекомендациям, осведомленность о проблемах, связанных с устойчивостью к антибиотикам, была низкой [17]. Около трети врачей не придерживаются политики «тестируй и лечи», которая является краеугольным камнем лечения HP [18].

Нельзя не сказать и о субоптимальном комплаенсе самих врачей в отношении существующих гайдлайнов. В одном из израильских исследований было обнаружено, что 93% врачей общей практики не соблюдают действующие рекомендации о необходимости добавления четвертого препарата к стандартной тройной схеме терапии в регионе с высоким уровнем кларитромициновой резистентности [19]. Более того, только 30% врачей назначили вторую линию эрадикации при неуспешности первой. Были выявлены дополнительные пробелы в знаниях относительно показаний к тестированию на HP и онкогенному потенциалу бактерии.

Кроме того, на практике врачи, к сожалению, уделяют мало внимания предшествующим режимам терапии, повторно назначая кларитромицин-содержащие схемы в 60,8% случаев, а терапию с левофлоксацином — в 30% случаев [20]. Гастроэнтерологу стоит помнить, что препараты, используемые при лечении HP, широко используются и обычно назначаются не только при желудочно-кишечных заболеваниях, но также при респираторных и гинекологических инфекциях. И в то время как к амоксициллину почти не формируется резистентность и он настоятельно рекомендуется, если нет аллергии или других противопоказаний, уровень резистентности к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину растет во всем мире, все чаще встречаются штаммы с двойной метронидазол/кларитромицин и метронидазол/левофлоксацин невосприимчивостью, а также отмечается высокий уровень вторичной резистентности к данным лекарствам. Данный факт требует обязательного сбора лекарственного анамнеза при принятии решения о выборе схемы эрадикации, а в ряде случаев и выполнения теста на чувствительность к антибиотикам.

В то же время сравнительный 10-летний анализ показывает, что наметился тренд к все более частому назначению повторных схем терапии [21]. Авторы в качестве объяснения предположили снижение интереса и уровня знаний врачей об эрадикации, а также отсутствие общей информационной сети системы здравоохранения. На практике, если пациент не показывает медицинские выписки назначающему врачу и если он не помнит предыдущее лечение, врач может назначить такую же терапию.

В странах с высоким уровнем распространенности инфекции HP важную роль в повышении комплаентности может сыграть информированность пациента. Так, в Японии, где отмечается наиболее высокая заболеваемость аденокарциномой желудка, 51% населения знает о причинно-следственной связи между инфекционными агентами и раком желудка [22]. В этой стране программы массового скрининга широко рекламируются в средствах массовой информации, в то время как в западных странах, где рак желудка встречается реже, уровень осведомленности гораздо ниже, и требуется найти баланс между предоставлением информации, достаточной для повышения комплаенса, но избежать при этом ненужного общественного беспокойства.

Наиболее реалистичный метод заключается в общении с пациентом на индивидуальной основе и предоставлении ему информации, касаемой его заболевания с акцентом на соблюдении приверженности к терапии в качестве значимого фактора снижения риска рака желудка. Ответственность здесь лежит на каждом враче, который занимается лечением инфекции HP. Перспективность данного подхода была показана в исследовании, проведенном в Северной Ирландии, где структурированное консультирование сопровождалось стратегией «назначение и последующее наблюдение». Это привело к значительно возросшим уровням как комплаенса (92,1% vs 23,7; p 13 C-уреазным дыхательным тестом ( 13 С-УДТ).

Критериями невключения являлись:

  • осложнения язвенной болезни (кровотечения, перфорации), развившиеся во время текущего обострения, а также стеноз выходного отдела желудка;
  • ранее проведенная эрадикационная терапия первой линии (включавшая ИПП и два антибиотика) или прием любых антибиотиков в течение предыдущего месяца до начала текущего исследования;
  • сопутствующая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • наличие в анамнезе указаний на оперативные вмешательства на пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке;
  • тяжелые сопутствующие заболевания различных органов и систем (сердечная, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, злокачественные опухоли);
  • гиперчувствительность к ИПП, антибиотикам группы пенициллина, макролидам;
  • одновременный прием препаратов висмута, про- и пребиотиков, ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств;
  • беременность или лактация;
  • психические расстройства, злоупотребление алкоголем.
Читайте также:  Педикюр в Санкт-Петербурге — цена 1700 руб

В исследование были включены 98 человек (44 мужчины, 54 женщины), средний возраст 45,5 лет. Пациенты были разделены на две группы: основная группа (50 человек) в течение 14 дней получала стандартную тройную эрадикационную терапию (рабепразол 20 мг 2 раза в сутки утром и вечером, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки утром и вечером, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки утром и вечером) и Закофальк по 2 таблетки утром однократно; контрольная группа (48 человек) получала только трехкомпонентную стандартную эрадикационную терапию в течение 14 дней.

У пациентов с язвенной болезнью после 14-дневного курса трехкомпонентной эрадикационной терапии продолжали прием рабепразола в дозе 20 мг/сутки еще 4 недели до контрольной фиброгастродуо­деноскопии.

Обследование включало: клиническое наблюдение в динамике с фиксацией побочных эффектов, проведение эзофагогастродуоденоскопии с забором биоптатов слизистой оболочки для морфологического исследования (до и через 4 недели после окончания эрадикационной терапии). Контроль эрадикации осуществлялся 13 C-уреазным дыхательным тестом.

Результаты исследования

Исследуемые группы были гомогенны по полу, возрасту и НР-ассоциированным нозологическим формам. Распределение пациентов по нозологической принадлежности внутри группы представлено на рис. 1.

Общий показатель успешной эрадикации составил 84,7% (табл. 1), со статистически достоверными различиями (р 0,05). К окончанию терапии отсутствие нежелательных реакций было выявлено у 18,8% и 30% соответственно для группы на стандартной терапии и группе, дополнительно принимающей Закофальк (р > 0,05).

Самым частым нежелательным явлением было ощущение горечи во рту, которое было зафиксировано к концу лечения у 72,9% пациентов группы контроля и 68% пациентов основной группы (р > 0,05). Помимо гастроэнтерологических проявлений в нашем исследовании были зафиксированы также неврологические (головная боль, бессонница, панические атаки) и кожные побочные реакции без статистической достоверности различий между исследуемыми группами.

Среди побочных реакций со стороны ЖКТ, начиная с первой недели терапии, достоверно чаще (р

Т. А. Ильчишина, кандидат медицинских наук

Многопрофильный медицинский холдинг «СМ-клиника», Санкт-Петербург

Комплаенс при эрадикации Helicobacter pylori: современные подходы к повышению приверженности и результаты собственного исследования/ Т. А. Ильчишина
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 71-77
Теги: инфекция, хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка

Эрадикационная терапия Helicobacter Pylori

Марина Поздеева о принципах и схемах антихеликобактерной терапии

Колонизация Helicobacter pylori поверхности и складок слизистой оболочки желудка значительно затрудняет антибактериальную терапию. Успешная схема лечения основана на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется ­жизнеспособной.

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает комплекс нескольких препаратов. Распространенная ошибка, которая зачастую приводит к непредсказуемым результатам, — замена даже одного хорошо изученного препарата из стандартной схемы на другой препарат той же ­группы.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала эффективность в различных клинических исследованиях. Хотя in vitro ИПП и оказывают прямой антибактериальный эффект на H. pylori, тем не менее они не играют важной роли в эрадикации ­инфекции.

Механизм синергии ИПП при сочетании с противомикробными препаратами, который повышает клиническую эффективность эрадикационной терапии, полностью не установлен. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных ­препаратов.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

Читайте также:  Ниармедик на Полежаевской отзывы, врачи, цены, запись на прием –

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол — это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

Кларитромицин

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной эрадикационной терапии хеликобактер пилори с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию ­антибиотика.

В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori. Нет никаких доказательств того, что увеличение дозы кларитромицина позволит преодолеть проблему антибиотикорезистентности к ­препарату.

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная ­терапия.

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30‑S субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

Показания к эрадикационной терапии

В соответствии с принципами, утвержденными в Маастрихте в 2000 году (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), эрадикация H. pylori настоятельно ­рекомендуется:

  • всем больным с язвенной ­болезнью;
  • пациентам с низкодифференцированной MALT-­лимфомой;
  • лицам с атрофическим ­гастритом;
  • после резекции по поводу рака ­желудка;
  • родственникам больных раком желудка первой степени ­родства.

Необходимость проведения эрадикационной терапии пациентам с функциональной диспепсией, ГЭРБ, а также лицам, длительно принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, пока остается предметом дискуссий. Доказательств того, что эрадикация H. pylori у подобных больных влияет на течение заболевания, нет. Однако хорошо известно, что у лиц с H. pylori, страдающих неязвенной диспепсией и корпус-преобладающим гастритом, повышается риск развития аденокарциномы желудка. Таким образом, эрадикацию H. pylori следует рекомендовать также и пациентам с неязвенной диспепсией, особенно если в гистологии выявляется корпус-преобладающий ­гастрит.

Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 ­году).

Эрадикационная терапия

Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии ­выбора.

В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации ­возбудителя.

Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое ­применение.

Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 ­году).

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Ссылка на основную публикацию
Энтерол при рвоте у ребенка инструкция по применению
Энтеросгель как профилактика ротавирусной инфекции Ротавирусная инфекция относится к разновидности кишечных заболеваний. Существует 2 пути заражения: через пищу или контакт...
Эльжина; инструкция по применению, описание, вопросы по препарату
ЭЛЬЖИНА Фармакокинетика Показания к применению Способ применения Побочные действия Противопоказания Беременность Взаимодействие с другими лекарственными средствами Передозировка Условия хранения Форма...
Эльжина® (Elzhina) — инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные действ
Какие бывают противовоспалительные вагинальные свечи в гинекологии? Присутствие воспалительного процесса наиболее частое основание для похода к врачу гинекологу. После осмотра...
Энтеросгель — официальная инструкция по применению, аналоги, цена, наличие в аптеках
Энтеросгель Пищеварительные расстройства зачастую сопровождаются явлениями общей интоксикации — слабостью, головной болью, тошнотой и дискомфортом в области живота. Чтобы справиться...
Adblock detector