ЭКГ при стенокардии — диагностика и признаки

Диагностика ишемической болезни сердца: что ждут и что получают от функциональной диагностики

Автор:
Тихоненко, В. М.

Широкая распространенность и большая социальная значимость ишемической болезни сердца (ИБС) обуславливает необходимость своевременной и максимально полной диагностики. ИБС, стенокардия – это та патология, где методы функциональной диагностики выходят на первый план, так как в покое все параметры работы сердца обычно нормальны, а у части больных и анатомическое поражение коронарных артерий отсутствует или незначимо. Диагностика же этой патологии и оценка ее тяжести строится на выявлении признаков транзиторной ишемии миокарда с помощью ЭКГ или визуализирующих методик.

Во время развития транзиторной ишемии миокарда как правило развивается следующая последовательность («каскад») событий — нарушения перфузии миокарда, нарушения сократимости участков сердечной мышцы, изменения потенциала действия клеток миокарда, боль. Соответственно, признаки ишемии могут быть выявлены с помощью разных методов – ЭКГ, эхокардиографии, компьютерной томографии, сцинтиграфии миокарда… Конечно, не у всех больных можно увидеть все нарушения – у многих может не быть изменений на ЭКГ или на эхокардиограмме. Вследствие этого, чувствительность методов функциональной диагностики никогда не достигает 100%.

Методы диагностики транзиторной ишемии делятся на две группы – провокационные пробы и наблюдение спонтанно возникшей ишемии. Спровоцировать появление ишемии миокарда можно с помощью нагрузки (велоэргометрия или тредмил-тест), с помощью учащающей стимуляции сердца (чрезпищеводное ЭФИ – ишемический тест), с помощью введения фармпрепаратов (дипиридамол, изопротеренолол, эргоновин…) и некоторых других воздействий (холодовые, психоэмоциональные пробы). Достоинством провокационных проб является возможность применения разных методик регистрации ишемии – от ЭКГ и эхокардиографии до компьютерной томографии и сцинтиграфии миокарда. Во многих случаях методы применяются в комбинации, что повышает чувствительность, например, стрессэхокардиография предполагает регистрацию не только структуры сердца, но и ЭКГ. Недостаток же провокационных методик, кроме их потенциальной опасности, заключается в невозможности добиться появления ишемии у некоторых больных.

Наиболее часто в клинике используются нагрузочные пробы (НП) на велоэргометре или тердмиле. Они обладают высокой чувствительностью (особенно при стенокардии напряжения), довольно физиологичны, позволяют не только подтвердить диагноз ИБС, но и определить функциональный класс заболевания с учетом толерантности к нагрузкам. В России более распространена велоэргометрия (не столь дорогое оборудование), за рубежом – тредмил (для многих больных ходьба более привычна, чем вращение педалей велосипеда). К достоинствам НП можно отнести их небольшую опасность (осложнения у опытных врачей наблюдаются в единичных случаях) и необременительность для пациента, вследствие чего их можно повторять при необходимости несколько раз (например, для контроля лечения).

Однако, для проведения НП существует множество противопоказаний – от высокого давления до облитерирующих заболеваний нижних конечностей, от пороков сердца и сердечной недостаточности до бронхиальной астмы… Доля больных, у которых нагрузочные пробы противопоказаны, доходит до 20 – 35%, особенно в пожилом возрасте. В этих случаях альтернативой являются фармакологические пробы или ишемический тест. Первые применяются реже из-за их потенциальной опасности, а учащающая стимуляция предсердий применяется во многих клиниках. Сравнение этих проб приведено в табл. 1. Можно видеть, что по большинству характеристик ишемический тест проигрывает, а единственным преимуществом является возможность проведения у пациентов с противопоказаниями к НП.

Таблица 1. Достоинства и ограничения нагрузочных проб и ишемического теста.

Ишемический тест Нагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Меньше противопоказаний (можно с высоким АД, заболеваниями нижних конечностей, сердечной недостаточностью…) Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Меньшая чувствительность (до 60 – 70%), Большая чувствительность (до 75 – 85%),
Используются не во всех больницах и поликлиниках. Широко распространены в учреждениях практического здравоохранения
Неприятны для больного. Привычны для больного – можно повторять несколько раз.

Следует отметить, что широкий спектр провокационных проб используется для подтверждения диагноза стенокардии напряжения (СН). При СН с помощью тех или иных проб у 85 – 90% пациентов удается вызвать транзиторную ишемию миокарда. Проведение проб при стенокардии покоя менее распространено, из за их небольшой чувствительности не достигающей даже 50% (холодовая, психоэмоциональная проба) или вследствие высокой опасности проведения (эргоновиновая проба).

Наблюдение спонтанно возникшей ишемии возможно в отделении интенсивной терапии, при регистрации ЭКГ во время приступа стенокардии, но чаще всего осуществляется в настоящее время с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) – записи ЭКГ в условиях повседневной жизнедеятельности с помощью носимых регистраторов [1]. Преимущества и ограничения ХМ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Достоинства и ограничения Холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.

Холтеровское мониторирование Нагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Возможно выявление любого варианта стенокардии (покоя, холодовой, эмоциогенной, декубитальной…). Выявляется только стенокардия напряжения
В обычной жизни реже достигаются диагностически значимые нагрузки (до 65 -80%) Чаще достигается диагностически значимый уровень нагрузки (до 85 — 90%).
Нет противопоказаний Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Невозможна оценка толерантности к нагрузкам Толерантность к нагрузке оценивается в абсолютных единицах
Не бывает осложнений Осложнения возможны (до 1 – 2%).
Объективизация ишемии только с помощью ЭКГ Объективизация ишемии возможна с применением разных методов.

Как можно видеть из таблицы, и у одного и у другого метода есть достоинства и недостатки. Применение ХМ по сути является «методом выбора» при подтверждении диагноза в следующих случаях:

  • Стенокардия покоя, так как проведение НП бесполезно,
  • СН со значимыми колебаниями толерантности к нагрузкам и при особых видах стенокардии (холодовой, эмоциогенной), так как НП часто могут быть отрицательны,
  • Нестабильной стенокардии, так как проведение НП противопоказано [2].

Существует даже чисто «холтеровский» диагноз – стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия или особая форма стенокардии. [3]. При этой форме приступы стенокардии покоя сопровождаются на ЭКГ элевацией сегмента ST (как это бывает при инфаркте миокарда, но быстро исчезающей), что можно выявить, как правило, только при ХМ (рисунок 1).

Рисунок 1. Регистрация при приступе стенокардии покоя элевации сегмента ST позволяет поставить диагноз особой формы стенокардии – стенокардии Принцметала. Показаны графики смещения сегмента ST, фрагменты ЭКГ – исходной и во время приступа (справа). В центре – наложение усредненной ЭКГ при приступе (красный цвет) на исходную (синий). ХМ проведено на системе «Кардиотехника-04» фирмы ИНКАРТ (Россия).

Значение ХМ при стенокардии покоя столь значимо, что при подозрении на эту форму отсутствие приступов за сутки наблюдения является показанием для проведения многосуточного мониторирования ЭКГ (Рисунок 2). Действительно, подтвердить диагноз изолированной стенокардии покоя кроме ХМ можно только с помощью проб с эргоновином, но вследствие высокой опасности этих проб они очень редко применяются.

Рисунок 2. Современные холтеровские мониторы весьма миниатюрны и могут регистрировать 12 отведений ЭКГ в течение недели.

Особое значение приобретает ХМ при безболевой ИБС [4], когда только с его помощью возможна оценка тяжести состояния больного.

При классической СН оба метода могут подтверждать диагноз, но для получения высокой чувствительности ХМ необходимо его правильно организовать. Очевидно, что если пациент со СН находиться в стационаре на постельном режиме, то вероятность зарегистрировать транзиторную ишемию миокарда при ХМ будет стремиться к нулю. Тем не менее, многие врачи проводят ХМ в подобных условиях и говорят о низкой чувствительности метода. При СН метод ХМ показывает неплохую чувствительность, только если в день наблюдения больной выполняет обычные для него нагрузки.

Нельзя не отметить такое ограничение ХМ, как объективизация ишемии миокарда только в помощью ЭКГ, тогда как при НП можно применить и эхокардиографию и другие методы. Данное ограничение особенно значимо для больных, у которых наблюдаются исходные изменения ЭКГ, маскирующие те, которые появляются при ишемии. Это полные блокады внутрижелудочкового проведения, манифестирующий синдром WPW, постоянная стимуляция желудочков. При ИБС встречается до 3 – 5% больных с такими изменениями и оценка ишемии по ЭКГ у них невозможна.

В прошлом у ХМ было еще одно ограничение – небольшое число регистрируемых отведений – только 2 или 3, тогда как при НП записывалось 12. Это снижало чувствительность на 25 – 30%. Современные холтеровские мониторы записывают 12 отведений и это ограничение снимается. Однако, во многих организациях ХМ проводится еще на старых аппаратах, что нужно учитывать при трактовке результатов.

Применяя мониторы 12 отведений и проинструктировав больного о необходимости нагрузок во время наблюдения можно получить чувствительность ХМ сравнимую с НП. Результаты сравнения двух методов в группе больных (n — 220) верифицированной ИБС, стенокардией показаны на рисунке 3. Можно видеть, что при наличии стенокардии покоя чувствительность ХМ выше чем у НП и добавление проб в схему обследования пациента её не повышает.

Рисунок 3. Чувствительность холтеровского мониторирования и нагрузочных проб на велоэргометре у больных верифицированной ИБС.

При изолированной СН чувствительность методов оказалась равной (по 82%), но сочетание методов увеличило её до 88%. Наблюдались больные, которые при повседневных нагрузках не доходили до порога, а на НП достигали порогового уровня. С другой стороны, были пациенты, у которых при НП не выявлялись изменения на ЭКГ, тогда как при более тяжелых приступах во время ХМ они появлялись. Таким образом, при СН целесообразна комбинация обоих методов. Мы обязательно проводим НП больным, у которых при ХМ не возникли приступы СН.

Учитывая возможности различных методов функциональной диагностики можно предложить следующий диагностический алгоритм для подтверждения диагноза ИБС:

  • Если у больного есть ЭКГ-признаки, могущие маскировать ишемические изменения – обследование начинается с проведения стрессэхокардиографии или изотопных методов, если нет – то с ХМ,
  • Если выявлены специфические для ишемии миокарда изменения ЭКГ при проведении холтеровского мониторирования – то оценивается их сочетание с болями, если нет – то проводятся провокационные пробы при СН или многосуточное мониторирование при стенокардии покоя,
  • Если изменения ЭКГ при ХМ не выявлены, то при наличии противопоказаний к НП проводится ишемический тест, при отсутствии противопоказаний – велоэргометрия или тредмил-тест,
  • Если при ХМ или НП наблюдается сочетание ЭКГ-признаков ишемии миокарда с болями – диагноз подтвержден, если нет – то диагноз подтверждается при стрессэхокардиографии или с помощью изотопных методов.

Основные моменты данного алгоритма обоснованы ранее, но наверное, стоит пояснить пункт о сочетании изменений ЭКГ с болями. Дело в том, что специфичность типичных изменений ЭКГ довольно высока – порядка 80 % (цифра в медицине очень хорошая). Но если эти изменения ничем более не подтверждаются, то вероятность неправильного диагноза все-таки составляет около 20%, что неприемлемо. Поэтому ишемическую природу изменений ЭКГ необходимо подтвердить другими методами. Если же они сочетаются с типичным приступом стенокардии, специфичность которого приближается к 75%, то сочетание этих двух независимых признаков даст нам 95% уверенность в правильности диагноза.

Таким образом, методы современной функциональной диагностики позволяют врачу почти во всех случаях объективно подтвердить диагноз ИБС, стенокардии. При правильном выборе последовательности применения методов и их организации такое обследование не занимает много времени и не очень обременительно для пациента. Конечно, методы функциональной диагностики позволяют не только подтвердить диагноз, но и оценить тяжесть заболевания, его патогенез, определить прогноз, правильно выбирать тактику лечения и контролировать его эффективность и безопасность, но это тема уже другой статьи.

Стенокардия

Стенокардия (устаревшее — грудная жаба) самая частая форма ишемической болезни сердца (ИБС) — синдром, характеризуемый чувством боли или ощущением дискомфорта в грудной клетке, чаще, за грудиной и в области сердца.

Боль может появиться внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, может иррадиировать (отдавать) в область левого плеча, руки, шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область и продолжается не более 10—15 мин. Боль исчезает при прекращении физической нагрузки или приёме нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык).

Характерны поза и рефлекторный жест человека, ощутившего такую боль.

Основной причиной стенокардии является атеросклероз – сужение коронарных (венечных) артерий, снабжающих сердце кровью атеросклеротической бляшкой, или спазм артерии сердца. Иногда приступы стенокардии могут возникать при поражении микрососудов сердца, что наиболее часто происходит у людей, страдающих нарушениями обмена веществ, например, сахарным диабетом II типа.

Если не обращать должного внимания на возникновение или ухудшение течения стенокардии, то в какой-то момент в результате полного прекращения кровообращения по сосуду может произойти инфаркт миокарда.

Часто так же встречаются так называемые «безболевые формы ишемии», особенно часто у пожилых, когда пациент не чувствует субъективно болей, но могут возникать «эквиваленты» стенокардии – одышка, приступы общей слабости, но при этом, в сосудах сердца происходят те же процессы, что и у испытывающих стенокардию.

Появление приступообразных болей в грудной клетке или других ощущений за грудиной — повод обратиться к кардиологу, который проведет комплексную диагностику стенокардии и других проявлений ишемической болезни сердца.

Важно помнить, что однократно снятая электрокардиограмма (ЭКГ) не является доказательством отсутствия ИБС, стенокардии!

При учащении приступов стенокардии необходимо незамедлительно обратится к врачу, а при появлении интенсивного и затянувшегося более 10-15 минут приступа вызвать скорую помощь и проводить дальнейшее лечение в условиях кардиологического стационара.

Цель госпитализации –обследование, подбор и отработка базовой терапии, решение вопроса о восстановлении кровотока в пораженных сосудах сердца, для чего проводится диагностика, в том числе, в условиях отделения рентгенэндоваскулярной хирургии выполняется коронарография и выбирается метод хирургической коррекции заболевания – ангиопластика, стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование.

Кардиология

Направления

  • Аневризма и расслоение аорты
  • Инфаркта миокарда
  • Стенокардия
  • Атеросклероз
  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
  • Хроническая сердечная недостаточность
  • Пороки сердца
  • Нарушения ритма сердца
  • Гипертония и гипотония

Услуги

  • Тредмил тест
  • ЭХО-КГ
  • Ангиография
  • Коронарография

Специалисты

Руководитель многопрофильного стационарного отделения, врач-кардиолог, реаниматолог

Ведущий специалист по кардиологии, врач-кардиолог

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Кандидат медицинских наук

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Кандидат медицинских наук

Научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Кандидат медицинских наук

Кандидат медицинских наук

Врач-кардиолог, врач рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Кандидат медицинских наук

Галерея

Преимущества

Свыше 58 000
пациентов в год

Доктора и
кандидаты наук

Заболевания сердечно-сосудистой системы в последнее время представляют все большую опасность для людей разных возрастов. Смертность по всему миру от данных патологий составляет более 50%.

Только вовремя проведенная диагностика и назначенное лечение предотвратят развитие заболевания, а, значит, развитие губительных для Вас последствий.

Специалисты Клиники К+31 рекомендуют обращаться за медицинской помощью при первых же, едва заметных симптомах, — ноющие или давящие боли в области сердца или колющие боли, которые возникают при ходьбе, сердцебиения и другие.

Комплексную диагностику необходимо проходить время от времени всем людям в возрасте от 45 лет и старше, а также людям, страдающим артериальной гипертензией, даже при отсутствии признаков болезни. Так как представители данных групп находятся в повышенной зоне риска.

Диагностика и лечение

Специалисты Клиники К+31 проводят полный перечень диагностических процедур, необходимых для выявления доклинических форм дисфункции сердечно-сосудистой системы:

  • трансторакальную эхокардиографию;
  • стресс-эхокардиографию;
  • суточное мониторирование ЭКГ;
  • суточное мониторирование АД;
  • суточное мониторирование ЭКГ + АД;
  • ЭКГ;
  • тредмил-тест; велоэргометрия;
  • медикаментозное стресс эхо;
  • инвазивная коронаграфия;
  • виртуальную коронарографию;
  • эндоваскулярные методы лечения.

В клинике К+31 есть возможность совместить прием кардиолога с приемом врача функциональной диагностики, провести ЭХОКГ (УЗИ сердца), нагрузочный тест после или перед консультацией кардиолога, что экономит время пациента и делает более информативным прием кардиолога. Необходимо заранее записаться на прием к двум специалистам.

Специалисты нашей клиники успешно помогают своим пациентам улучшить качество жизни при таких заболеваниях, как:

  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС);
  • Стенокардия напряжения;
  • Артериальная гипертония;
  • Гипотония;
  • Нарушения ритма сердца;
  • Перенесенный инфаркт миокарда;
  • Сердечная недостаточность;
  • Врождённые пороки сердца;
Читайте также:  Сахарный диабет и алкоголь
Ссылка на основную публикацию
Шкала Апгар что обозначают баллы при рождении ребёнка Статьи информационные Медиацентр «Лелека»
Что такое шкала Апгар для новорожденных: расшифровка полученных баллов Шкала Апгар для новорожденных – система оценки здоровья, используемая врачами-неонатологами и...
Чувство голода после еды причины возникновения, как избавиться
Почему людям хочется есть даже после сытного приема пищи Чувство голода после полноценного приема еды является довольно распространенной проблемой, даже...
ЧУЗ; Клиническая больница; РЖД-Медицина; города Саратов
Структура ОАО "РЖД" Руководство Заместитель генерального директора - начальник дирекции Иванов Павел Алексеевич Первый заместитель начальника дирекции Рахимжанов Денис Махметович...
Школа грамотности Романовых Курсы русского языка ВКонтакте
m2650 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Юго Западный государственный университет» Кафедра «Философия и социология» Современные социологические теории...
Adblock detector