Хроническая почечная недостаточность у пожилых людей «Вита»

Почечная недостаточность симптомы у пожилых женщин

В настоящее время в развитых странах доля лиц старше 60 лет составляет не менее 15–20 % населения, к 20-м годам нынешнего столетия, исследователи прогнозируют увеличение количества лиц старших возрастных групп в два-три раза [3].

Частота стойкого ухудшения функции почек, в том числе требующего заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, трансплантация почки), продолжает непрерывно возрастать [6]. Кроме того, течение и исходы хронических болезней почек, а также факторы, их определяющие, у пожилых характеризуются определенными особенностями, без учета которых рассчитывать на увеличение продолжительности активной жизни этой категории больных, как правило, не приходится.

Цель работы – изучить особенности патологии почек у людей старших возрастных групп.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ научной медицинской литературы, посвященной патологии почек у пациентов старших возрастных групп.

Результаты исследования и их обсуждение

В структуре заболеваний пожилых людей урологическая патология занимает значительное место и имеет свои особенности. Большое количество пожилых людей страдают такими распространенными урологическими заболеваниями, как нефропатии, рак и аденома простаты, недержание мочи, эректильная дисфункция. Частота поражения почек у лиц старших возрастных групп весьма высока. По разным данным, на 1000 вскрытий у лиц этих возрастных категорий в больнице общего типа колеблется от 63,3 до 64,6 %. Структура заболеваний почек у лиц пожилого и старческого возраста: нефроангиосклероз 43,6 %; пиелонефрит 38,9 %; диабетический гломерулосклероз 4,1 %; миеломная нефропатия 1,1 %; подагрическая нефропатия 0,9 %; амилоидоз почек 0,9 %; гломерулонефрит 0,9 %; острая почечная недостаточность 9,6 %.

У пациентов пожилого и старческого возраста продолжает возрастать распространенность хронического пиелонефрита, МКБ, хронические поражения почечного тубулоинтерстиция, особенно обменной (гиперурикемия) и лекарственной (ненаркотические анальгетики и НПВС, антибиотики) природы [1]. Гипертонический нефроангиосклероз дополняется присущим преимущественно пожилым и старикам атеросклеротическим стенозом почечных артерий – ишемической болезнью почек (ИБП) [9].

ИБП встречается и у лиц с распространенным и зачастую с осложненным атеросклерозом – тяжелой ишемической болезнью сердца, синдромом перемежающейся хромоты, мозговыми инсультами в анамнезе. Характерна высокая артериальная гипертония, почти у половины больных имеющая особо прогностический неблагоприятный тип – протекающая с преимущественным повышением систолического АД. Изолированную систолическую артериальную гипертензию наряду с сочетанием сердечно-сосудистых факторов риска и особенно ухудшением функции почек, спровоцированных назначением ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, следует рассматривать в качестве клинических указаний на наличие ИБП.

Многие хронические нефропатии пожилого и старческого возраста длительное время остаются нераспознанными, что связано с существующим преувеличением клиницистами собственно «возрастного» фактора в ухудшении почечной функции. Несвоевременная диагностика почечных болезней у пожилых определяется в большей степени тем обстоятельством, что многие варианты поражения почек у них имеют «стертую» клиническую картину, хотя и почечная недостаточность при этом может развиваться драматически быстро. Следует также учитывать феномен «мультиморбидности» старческой почки, подразумевающей возможность сочетания нескольких хронических нефропатий (иногда трех и более) у одного человека.

Первое место по частоте выявляемых изменений почек у престарелых людей занимают сосудистые поражения. Частота нефроангиосклероза нарастает с каждым десятилетием жизни престарелых людей (с 7 % у людей 60–69 лет до 65 % у людей 90 лет и старше), особенно у женщин. Клинически атеросклеротический нефроангиосклероз проявляется лишь незначительно выраженным и часто преходящим мочевым синдромом. Отмечается также несколько более выраженное по сравнению с возрастной нормой снижение функции почек, как правило, не перерастающее в ХПН [1].

Многие нефропатии пожилого и старческого возраста зачастую сочетаются с гипертоническим нефроангиосклерозом [11]. Этому способствуют и сосудистые изменения почек возрастного характера, которые имеют тенденцию по мере старения прогрессировать и на которые наслаиваются артериолосклеротические изменения, характерные для гипертонической болезни. Заболевание протекает относительно доброкачественно, без ярких клинических проявлений. Обычно на фоне умеренно выраженной и не очень стойкой артериальной гипертензии появляются скудные, малохарактерные признаки поражения почек в виде преходящего минимального мочевого синдрома с незначительной (не более 0,5–1,0 г/сут) протеинурией, микрогематурией и цилиндрурией. При этом выявляется небольшое снижение почечных функций, но без явных признаков почечной недостаточности (ПН). По мере увеличения длительности артериальной гипертензии упомянутые симптомы имеют тенденцию к нарастанию. В ряде случаев почечная гипофункция может перерастать в ПН. Последняя выявляется в среднем у 10–15 % больных, характеризуется относительно мягким течением с небольшим (не более 400 мкмоль/л) повышением уровня креатинина в плазме крови. Быстрое нарастание почечной недостаточности всегда связано с присоединением пиелонефрита [1]. Развитие острой почечной недостаточности (ОПН) у лиц пожилого и старческого возраста часто происходит в течение очень короткого времени. По механизму развития ОПН у пожилых в 37,4–84,2 % случаев является преренальной.

Читайте также:  Алтайский марал, панты, маралья кровь, купить продукцию из серии Марал®

В последние десятилетия значительно увеличилось число больных хроническим гломерулонефритом и диабетической нефропатией.

В клинической оценке гломерулонефрита, дебютировавшего у пожилого или старика, всегда следует иметь в виду возможность их паранеопластического происхождения. Связь со злокачественными опухолями четко установлена для нефротического синдрома пожилых, обусловленного как гломерулонефритом, так и амилоидозом почек.

Клинические признаки мембранозной нефропатии у пожилого пациента могут предшествовать первым специфическим проявлениям рака желудка. Данная форма поражения почек возможна и при хроническом лимфобластном лейкозе 14.

Поэтому первоочередной задачей обследования пожилого пациента с впервые выявленным хроническим гломерулонефритом или амилоидозом почек, особенно когда наблюдают нефротический синдром, является исключение паранеопластического поражения почек.

Системные васкулиты с вовлечением почек у пожилых и стариков нередко характеризуются неблагоприятным течением.

Среди хронический заболеваний почек, причиной которых являются обменные нарушения, одно из первых мест в структуре терминальной почечной недостаточности занимает диабетическая нефропатия, осложняющая СД 2 типа и возникающая, как правило, у лиц старше 60 лет, уже страдающих диабетической микро- и макроангиопатией. В связи с этим их сердечно-сосудистый и почечный прогноз весьма неблагоприятен [5].

Второе место по частоте в структуре патологии стареющей почки, но, несомненно, первое по клинической и прогностической значимости принадлежит пиелонефриту. Это заболевание является основной проблемой гериатрической патологии [1]. У лиц старших возрастных групп часто наблюдают гнойные формы этого заболевания: у мужчин частота их достигает 23,3 %, у женщин 15,9 %. Фоном для развития хронического пиелонефрита нередко является обструкция мочевыводящих путей опухолью или нефролитом [1].

С возрастом число больных пиелонефритом мужчин увеличивается, что объясняется присущим пожилому и старческому возрасту заболеваний с нарушением оттока мочи – аденомы и рака предстательной железы [7].

Хронический пиелонефрит у пожилых и стариков нередко не диагностируют вообще или, по крайней мере, неадекватно оценивают его тяжесть, что обусловлено минимальной выраженностью, а иногда и отсутствием типичных клинических проявлений этого заболевания – лихорадки, болей в поясничной области у этих больных.

Некоторые авторы выделили своеобразную «кахектическую» маску хронического пиелонефрита пожилого и старческого возраста, складывающуюся из неуклонного снижения массы тела (вплоть до кахексии) и анемии [1]. У ослабленных кахексичных больных даже гнойный пиелонефрит, осложненный паранефритом, может быть практически бессимптомным или проявляться интоксикационным симптомом и анемией [6].

Острый пиелонефрит в пожилом и старческом возрасте протекает на фоне снижения иммунореактивных способностей организма, связанных с возрастными болезнями, и протекает атипично, иногда с незначительным повышением температуры тела. Возможно обострение имеющихся хронических заболеваний сердца и сосудов, а также легких и печени, которые вуалируют признаки острого пиелонефрита. Особенностью острого пиелонефрита у данной группы лиц является возможность незаметного и быстрого перехода острого серозного воспаления в гнойное [7].

Дифференциально-диагностические трудности нередко возникают при оценке активности процесса у пожилых людей в связи с тем, что пиелонефрит возникает или обостряется на фоне полиорганной старческой патологии, проявлений системных сосудистых заболеваний, опухолевых процессов и обменных нарушений [1].

Характерные для этого заболевания в молодом возрасте высокая температура, дизурические явления, боли в поясничной области у лиц пожилого и старческого возраста могут быть слабовыраженными либо отсутствовать, а нередко маскируются возрастными нарушениями мочеиспускания [2].

Еще одним вариантом хронических, преимущественно тубулоинтерстициальных нефропатий, наблюдающихся в возрасте старше 60 лет и не распознаваемых даже на этапе необратимого ухудшения функции почек, следует считать поражение почек, обусловленное злоупотреблением ненаркотических анальгетиков и/или НПВС.

Падение скорости клубочковой фильтрации при анальгетической нефропатии связано с нарушением регуляции сосудистого тонуса вследствие уменьшения количества простагландинов в почечной ткани. Снижение интенсивности синтеза почечных простагландинов под действием НПВС и ненаркотических анальгетиков, как правило, сопровождается задержкой натрия и воды [6].

Обязательный признак анальгетического поражения почек – артериальная гипертония, но, не располагая данными о наличии у пациента анальгетической зависимости, врачи зачастую расценивают ее как «гипертоническую» болезнь. Величины АД могут быть очень высокими и обычно трудно поддающимися контролю при назначении комбинации антигипертензивных препаратов. По мере прогрессирования почечной недостаточности при анальгетической нефропатии наблюдают полиурию и никтурию. Уже на ранних стадиях поражения почек отмечается снижение относительной плотности мочи. Протеинурия обычно не превышает 1 г/л. Характерна эритроцитурия, макрогематурия – признак острого папиллярного некроза [10].

У большинства из этих пациентов, страдающих анальгетической нефропатией, к моменту развития терминальной почечной недостаточности истинный характер поражения почек не устанавливается: среди нефрологических диагнозов называли хронический пиелонефрит (25,7 %), диабетическую нефропатию (22,7 %), хронический гломерулонефрит (15,9 %), гипертонический нефроангиосклероз (11,5 %) [13].

Часто встречающаяся у лиц старше 60 лет гиперурикемия может обусловить присоединение уратного поражения почек – уратного нефролитиаза и/или уратного тубулоинтерстициального нефрита [13].

У лиц пожилого и старческого возраста амилоидоз почек, как правило, бывает вторичным. Первичный амилоидоз у них практически не встречается. Причиной этой патологии старческой почки являются хронические длительно текущие заболевания, особенно нагноительного характера (бронхоэктатическая болезнь, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, ревматоидный артрит, остеомиелит, опухолевые процессы, миеломная болезнь и др.). Значительно большее распространение амилоидоза почек у гериатрических больных по сравнению с молодым и средним возрастом объясняется не только большей частотой и длительностью существования у них перечисленных и других хронических заболеваний, но и снижением иммунитета, более выраженными нарушениями обменных процессов, в частности обмена белков с развитием возрастной диспротеинемии [4].

Читайте также:  Папиллома на голове в волосах причины появления, лечение

Клинические проявления амилоидоза у гериатрических больных отличаются разнообразием и сочетаются с симптомами предшествующих хронических заболеваний и признаками нередко встречающегося амилоидоза других органов. Для этой старческой патологии почек характерна более выраженная склонность по сравнению с амилоидозом почек в молодом возрасте к тромбообразованию как поверхностных вен, так и вен внутренних органов, особенно почек, протекающих с тяжелой клинической картиной, вплоть до развития ОПН [4].

Заключение

Таким образом, диагностика хронических нефропатий пожилого и старческого возраста, особенно при их сочетании (мультиморбидности), может представлять трудную задачу, тем более что клинические проявления большинства из них неспецифичны. У пожилого пациента может развиваться любой вариант хронических прогрессирующих нефропатий, при кажущейся «стертой» клинической картине которых темп ухудшения функции почек может быть очень быстрым, а почечная недостаточность при этом становится необратимой и зачастую фатальной.

Рецензенты:

Гурко Г.И., д.м.н., председатель военно-врачебной комиссии отдела военного комиссариата города Санкт-Петербурга по Фрунзенскому району, г. Санкт-Петербург;

Куницына Н.М., д.м.н., главный врач медицинского центра «Поколение», заслуженный врач РФ, г. Белгород.

Поздняя стадия

На поздних стадиях ХПН (3б, 4 и 5) функция почек значительно снижается. В связи с тем, что почки больше не в состоянии выполнять все свои функции, в организме накапливается избыточная жидкость, а в крови – отходы метаболизма. Это явление называется уремией.

Важнейшей задачей на поздних стадиях ХПН является замедление прогрессирования заболевания и предотвращение развития острой формы. Развитие почечной недостаточности, т.е. снижение функции почек до менее чем 10-15% от их нормальной функции, требует их замещения их функций путем диализа или трансплантации почки. Точная величина СКФ для назначения диализа зависит от многих факторов, например, от причины заболевания почек, истощения, уремических симптомов и т.д. Пожалуйста, следуйте советам врача.

3б стадия ХПН

3 стадия ХПН подразделяется на стадии 3а и 3б. Стадия 3б относится к поздним стадиям ХПН. На этом этапе у пациента наблюдается умеренное снижение функции почек, а показатели СКФ варьируются от 30 до 44 мл/мин.

Общие симптомы, которые могут проявиться на этой стадии ХПН, включают анемию, истощение, боль в костях, покалывание или онемение нервов, трудности при концентрации внимания и общую моральную подавленность.

4 стадия ХПН

На 4-й стадии ХПН у пациента наблюдается значительное снижение функции почек, а показатели СКФ составляют 15-30 мл/мин. Наряду с упомянутыми выше симптомами у пациентов с 4-й стадией ХПН зачастую наблюдаются заболевания костей, синдром усталых ног, зуд и анемия. Анемия свидетельствует о дефиците эритроцитов, что может проявляться в усталости, трудностях при попытке сконцентрироваться, потере аппетита, отечности, особенно в ногах и вокруг глаз, одышке и бледной коже.

5 стадия ХПН

Пациенты с 5-й стадией ХПН имеют серьезное нарушение функции почек, приводящее к снижению СКФ до 15 мл/мин. и ниже. В таком состоянии почки практически не способны эффективно работать. В итоге их функции снижаются настолько, что возникает необходимость в применении заместительной терапии.

Что мне следует знать?

На поздней стадии ХПН вы и ваш врач будете делать все возможное для замедления прогрессирования заболевания и предотвращения его перехода в острую стадию. На этом этапе правильная диета и лечение важны как никогда.

Кроме того, вам необходимо задуматься о заместительной почечной терапии; постарайтесь заранее узнать о различных вариантах, чтобы иметь достаточно времени для необходимых приготовлений. Существуют три различных варианта замещения утраченных функций почек:

Что я могу сделать?

Для того чтобы максимально отсрочить заместительную почечную терапию, обеспечив при этом возможность прибегнуть к любому из вариантов решений, вы можете сделать следующее:

  • Регулярно обследоваться у нефролога.
  • Обращаться к врачу при любых изменениях в состоянии здоровья (например, при появлении признаков, сходных с симптомами простуды или гриппа, необычных, новых симптомов или ухудшении самочувствия).
  • Узнать больше о различных вариантах заместительной почечной терапии и совместно с врачом решить, какой из них подходит именно вам. Вовремя начать прием необходимых препаратов.
  • Соблюдать назначенное лечение. Это очень важно для поддержания хорошего физического состояния, особенно при диабете и/или высоком артериальном давлении.
  • Соблюдать соответствующую диету (обратитесь к диетологу за индивидуальной консультацией).
  • Бросить курить.
  • Уменьшить употребление алкоголя.
  • Поддерживать хорошую физическую форму при помощи регулярных физических нагрузок.
  • Узнать, как можно изменить образ жизни, задав интересующие вас вопросы.
  • Активно заботиться о своих почках.

Нарушения работы почек у пожилых людей

by Ināra Ādamsone · 21 марта, 2018

Dr. med., нефролог, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня, Рижский университет им. П. Страдиня

Читайте также:  Причины онемения рук и ног

Благодаря достижениям в медицине во всем мире, в том числе и в Латвии, люди живут дольше, поэтому в мире все больше сениоров, т. е. людей старше 65 лет. В сфере лечения заболеваний почек 50% пациентов, посещающих нефролога, – это пожилые люди.

Как стареют почки?

«Нормальное» старение почек начинается примерно в возрасте 40–45 лет, когда в почечной ткани и стенках мелких сосудов усиленно образуется соединительная ткань, развивается склероз почечных клубочков и атрофия клеток почечных канальцев. Меняется как внешний вид почек, так и их функциональная способность:

  • во время обследования методами ультразвука или компьютерной томографии наблюдается уменьшение размера почек и часто констатируются кисты в почках, количество и размер которых с годами увеличивается;
  • почки хуже выполняют свои главные функции – выводят из организма конечные продукты обмена веществ и лишнюю жидкость, регулируют обмен различных солей (например, калия и натрия) и гормонов в организме.

Снижение функциональной способности почек показывает особенный показатель – скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Начиная с возраста 40 лет, каждый год СКФ снижается примерно на 0,75–1,0 мл/мин (см. рис. 1).

Когда почки просто стареют, а когда – больны?

Происходят ли в почках нормальные процессы старения или же появилась какая-то серьезная болезнь и настала почечная недостаточность, можно определить несколькими способами.

Самый важный критерий оценки поражения почек – это почечная функция. О сниженной почечной функции говорят, когда СКФ меньше 60 мл/мин.

Вместе с СКФ нужно оценить и другие признаки, свидетельствующие о поражении почек. Главный признак – это белок в моче. Исследования показали, что даже небольшое количество белка в моче, или микроальбуминурия, указывает на серьезное поражение почек. Поэтому пожилым людям с подозрением на почечную недостаточность нужно определить и СКФ, и количество белка в моче.

Нужно учитывать и другие признаки, указывающие на поражение почек, например изменения в анализе мочи (эритроциты, лейкоциты и другие клетки), повышенное кровяное давление, отеки ног или лица. Также на почечную болезнь могут указывать изменения, найденные при помощи разных методов визуальной диагностики, например кисты или камни в почках, сужения мочеточников и т. д.

Каждый пожилой человек должен определить свой показатель СКФ. Углубленное обследование с определением количества белка в моче и с использованием других методов лабораторной и визуальной диагностики нужно проводить, если СКФ ниже 60 мл/мин и/или есть клинические факторы риска развития ХБП (см. таблицу 1).

Таблица 1. Факторы риска развития хронической почечной болезни (ХБП)

Сахарный диабет
Высокое кровяное давление
Обнаруженный ранее белок в моче
Обнаруженные ранее заболевания почек
Ранее известные эпизоды острой почечной недостаточности
Ожирение
Ранее известные сердечно-сосудистые заболевания
Курение
Высокое содержание белка в еде
Употребление медикаментов и веществ, вредных для почек

Наблюдение пожилых пациентов с ХБП

Ja senioram konstatēta HNS, viņam nepieciešama ilgtermiņa uzraudzība. Pacienta uzraudzībā jāpiedalās gan ģimenes ārstam, gan nefrologam, gan citiem speciālistiem.

Если у сениора найдена ХБП, ему необходимо долгосрочное наблюдение. В наблюдении пациента должен участвовать и семейный врач, и нефролог, и другие специалисты.

На 1–3-й стадии ХБП главные мероприятия – это регулярный контроль функции почек и некоторых других анализов (анализ мочи, гемоглобин, калий, натрий, мочевая кислота, кальций, фосфор и др.) и лечение главного заболевания-­причины ХБП (например, строгий контроль уровня глюкозы для пациента с сахарным диабетом; коррекция оптимального артериального кровяного давления, особенно для пациентов, у которых уже был найден белок в моче, лечение обострений мочеполовых инфекций и др.).

  • Если ХБП все же прогрессирует и СКФ опускается ниже 45 мл/ мин, обычно из-за почечной недостаточности добавляются нарушения работы других органов, например малокровие, связанные с ХБП нарушения обмена кальция и изменения скелета, изменения сердечно-сосудистой системы, кишечника и других органов. Поэтому для пожилых людей обязательно наблюдение у нефролога, чтобы лечить эти проблемы.

Когда ХБП достигла 4-й стадии (СКФ ниже 30 мл/мин), пациента нужно проинформировать о начале заместительной почечной терапии (ЗПТ) в будущем и выбрать наиболее подходящий метод. Очень важно рассказать самому пожилому человеку и его близким обо всех методах ЗПТ (гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка почки).

  • Пересадка почки пожилым людям (обычно в возрасте 65–75 лет), чье состояние здоровья относительно хорошее, которые мотивированы и с сохранной умственной функцией, все чаще является хорошей альтернативой методам диализа.

Исследования показали, что заместительная почечная терапия у пожилых людей (так же, как и у более молодых пациентов) начинается на 5-й стадии ХБП, когда СКФ падает ниже 15 мл/мин.

Однако иногда, взвесив все за и против, учитывая пожелания самого пожилого человека, его заболевания, функциональные и когнитивные способности, можно избежать заместительной почечной терапии, вместо этого выбрав консервативный паллиативный уход (лечение только медикаментами, чтобы облегчить симптомы почеч­ной недостаточности).

Ссылка на основную публикацию
Холестерин; ОГБУЗ; Верхнекетская РБ
Повышенный холестерин в крови: причины Во всем должно быть равновесие. Это касается и веществ, которые вырабатываются организмом. Повышенный холестерин может...
Хирургические стоматологические инструменты купить для стоматологии
Инструменты стоматолога Все инструменты, применяемые при лечении различных нарушений и заболеваний полости рта можно разделить на несколько больших групп: Для...
Хирургический (инструментальный) аборт сделать в Москве на Сходненской
Вакуумная аспирация. Хотелось бы услышать отзывы. Доброго времени суток. В понедельник на мини-аборт. Срок 3 недели. Уже рожавшая. Боюсь аборта...
Холецистит — причины, симптомы, диагностика и лечение
Желчнокаменная болезнь Желчнокаменная болезнь – это наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках. Камни представляют собой твердые образования различного...
Adblock detector