Холецистэктомия лапароскопическая (удаление желчного пузыря) — АСТРО

Желчный перитонит после удаления желчного пузыря

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, осложненных перитонитом, отмечается высокая летальность. Летальность при распространенном перитоните, по данным разных авторов, колеблется от 10% до 60% [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7], а при госпитальном перитоните может достигать 90% [1, 2, 3, 4, 5].

Летальность при традиционных методах лечения, даже с применением способов экстракорпоральной детоксикации, ГБО, лазерного и УФО крови, остается высокой: при местном перитоните — 4-6%, диффузном — 18-24%, при разлитом — до 45% [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Самой высокой остается смертность при послеоперационном перитоните и в его терминальной фазе [1, 2, 3, 6, 7].

Для более глубокого изучения причин летальных исходов мы проанализировали 246 историй болезни умерших от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости за 2004-2008 гг. Это были больные с острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью, прободной язвой желудка и ДПК, ущемленными грыжами, острым холециститом и панкреатитом. На основании патологоанатомического заключительного диагноза и экспертной оценки истории болезни была определена непосредственно ведущая причина смерти у каждой из перечисленных нозологий.

Мужчин было 139, женщин — 107, их возраст — от 19 до 92 лет, в 78% это лица пожилого и старческого возраста. Следует отметить, что 90% больных с неблагоприятным исходом были доставлены в стационар позже 24 часов с момента заболевания.

По непосредственным причинам смерти мы попытались по возможности выделить те из них, которые являлись основными или могли быть пусковым механизмом неблагоприятного исхода. Многообразие причин у многих, а их имелось по несколько, все они тесно переплетались между собой, усугубляя и дополняя друг друга. На фоне первичных тяжелых хронических заболеваний присоединялись послеоперационные осложнения, что в конечном итоге приводило к летальному исходу.

При анализе историй болезни с острым аппендицитом — летальность составила 0,21%
(9 больных) из 4271 оперированных. Основной причиной смерти у 5 больных был разлитой перитонит, как первичное осложнение. В 3-х случаях — ошибки в диагностике и технические погрешности на фоне вторичного перитонита, в одном случае — заболевание сердца.

Острая кишечная непроходимость: из 457 оперированных — умерло 44 (9,6%). Первичный перитонит (острый живот, перитонит) имел место у 28 (63,6%) — это лица пожилого и старческого возраста с опухолевыми процессами, из них — с перфорацией кишки — 17 больных. Объем хирургического пособия — паллиатив с наложением кишечного свища. Большинство из них страдали сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью. У 11 (25%) больных перитонит носил вторичный характер из-за сложности в диагностике и тяжести соматического состояния. У 5 больных (11,4%) — были допущены технические погрешности с последующей несостоятельностью швов, развитием кишечных свищей.

Смертность при ущемлении грыжи составила 2,8% (20 больных) из 713 оперированных. Это больные преклонного возраста, чаще с гигантскими многокамерными грыжами и грыжевыми флегмонами, где первичный перитонит имел место в 9 случаях. Несостоятельность швов на фоне тяжелых хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь) — в 7 случаях, в 4-х случаях — заболевания сердца и сосудов.

Прободная язва желудка и ДПК: оперировано 526 больных, летальность составила 5,1% (27 больных).

Несостоятельность желудочно-кишечных швов с последующим развитием перитонита — 11 больных, сердечно-сосудистая недостаточность с развитием эвентрации — 6 больных, в 2-х случаях диагностирована легочная эмболия, в 3-х — почечная недостаточность, в 5-и — тяжелые соматические заболевания и, связанные с ними, технические ошибки.

С заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих протоков было оперировано 2343 больных, умерло — 28 (1,2%). Это в основном больные с механической желтухой и опухолевыми процессами желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков — 11 пациентов. Причиной летального исхода была тяжелая печеночно-почечная недостаточность на фоне гнойной интоксикации. Выявлено, что у 6 больных имел место разлитой желчный перитонит, как первичное осложнение; у 8 — сочетание погрешностей техники выполнения и объема оказания помощи. Следует отметить, что у 80% больных холецистэктомия выполнялась эндоскопически.

Заслуживает особого внимания количество больных с острым панкреатитом: всего 3743; оперировано 272 (7,3%), из них умерло — 118 (43,4%).

Проведенный анализ показал, что основная причина смерти — некроз поджелудочной железы с развитием абсцессов, забрюшинной флегмоны, тяжелой степени интоксикация, перитонит в 94 случаях (79,7%). Затем сердечно-сосудистая недостаточность — 13 (11%), у 9 (7,6%) — острое расстройство дыхания — гипостатическая пневмония, в 2-х (1,7%) — тромбоэмболия легочной артерии. 112 больных (94,9%) были пожилого и старческого возраста. Диагностические и тактические ошибки имели место в 6 (5,1%) случаях. Если оперативное вмешательство было своевременным, то объем хирургического пособия недостаточен.

Читайте также:  Кловейт инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описание Clovate к

В целом, проведенный анализ летальных исходов показал, что такое осложнение, как перитонит, в большинстве случаев в структуре летальных исходов составляет больше половины больных, особенно с острой кишечной непроходимостью и панкреатитом.

Перитонит, как причина смерти, у больных пожилого и старческого возраста встречается значительно чаще (68%), чем у людей молодого возраста (3,2%).

Перитонит в послеоперационном периоде развился, как правило, в результате допущенных диагностических, тактических и технических ошибок. Наибольшее количество этих ошибок было отмечено у больных с диагнозом ущемленная и невправимая грыжи, острым панкреатитом и непроходимостью кишечника опухолевой этиологии. Допускаемые ошибки касались организационных, диагностических, лечебно-тактических и технических действий: позднее поступление больных в стационар, недостаточное знание врачами «скорой помощи», поликлиники острой патологии органов брюшной полости, несвоевременная диагностика. Позднее оперативное вмешательство — одна из причин летального исхода, что имеет место у больных с деструктивным панкреатитом. К сожалению, при производстве хирургического вмешательства допускается ряд технических ошибок: малые разрезы, небрежность в проведении гемостаза, дренирования, своевременность повторного вмешательства при осложнении и др.

С целью улучшения результатов лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, необходимо придерживаться стандартных программ (алгоритмов) действий, содержащих организационные, диагностические и лечебные постулаты, включая мероприятия, направленные на укрепление также материально технической базы, повышения уровня квалификации врачей, особенно занимающихся неотложной хирургической помощью, как в диагностическом, так и хирургическом аспекте.

Таким образом, профилактика перитонита, как основной причины летальных исходов, должна заключаться в совершенствовании средств и методов в оказании хирургической помощи на всех этапах лечения больных, включая выявление ранних послеоперационных осложнений. При этом очень важным из всех влияющих на исход лечения факторов, является сокращение времени от момента заболевания до момента операции. Это главное, по сравнению с которым все остальные факторы играют меньшую роль.

Список литературы

1. Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. //Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы. Инфекции в хирургии. 2007 г. Т.5 №1, с. 6-12

2. Макушкин Р.З., Байчоров Э.Х., Хациев Б.Б., Гадаев Ш.Ш., Петижев Э.Б.// Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните. Хирургический журнал имени Пирогова Н.И. №11 2009 г. С. 18-22

3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. // Перитонит. М: Литера 2006 г. с.206

4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. и др. // Хирургическое лечение перитонита. Инфекции в хирургии 2007; №2 С. 7.

5. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Ештокин С.А., Фролова О.Г. // Применение иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в комплексном лечении распространенного перитонита. Хирургия. Журнал имени Пирогова Н.И. 2009г. №11 С. 14-17

6. Яковлев С.В., Козлов Е.Б., Гельфанд С.В. и др.// Антимикробная профилактика перитонита. Инфекции в хирургии. 2007 г. Т.5 №4 С. 10-14

Опыт лапароскопической холецистэктомии при патологии желчного пузыря.

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и количество связанных с нею осложнений неуклонно возрастают. Н сегодняшний день доля ЖКБ достигает 40% среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта. Всего же желчнокаменной болезнью страдают около 10% населения мира, причем с возрастом число больных существенно увеличивается и после 70 лет достигает 30% и более в популяции. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в России всегда была высокой.

По данным клинических наблюдений в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом в течение каждых 10 лет удваивалась, а по некоторым данным, за последние 25 лет она выросла примерно в 2,8 раза.

Основной метод лечения ЖКБ в настоящее время – хирургический. Каждый год в мире производится до 2,5 миллионов операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях, и среди них неуклонно увеливается число видеолапароскопических холецистэктомий. (ЛХЭ).

Операция ЛХЭ предпринята у 610 больных в возрасте от 15 до 76 лет.

У 598 (98%) пациентов она была успешной, а в 12 наблюдениях (2%) произведена конверсия на традиционную операцию

Среди 598 пациентов, перенесших ЛХЭ, старше 60 лет было 91 человек (15%), мужчин было 50 (8,3%), женщин – 107 (91,7%).

Основным показанием к ЛХЭ считалось наличие хронического калькулезного холецистита и полипоза желчного пузыря.

Так ЛХЭ выполнена: при холецистолитиазе у 552 (92,3%) пациентов, при полипозе желчного пузыря – 46 (7,7%).

Противопоказания к ЛХЭ мы традиционно разделяем на общие и местные.

К общим относятся: наличие у пациента выраженных нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, не позволяющих выполнить ЛХЭ даже в условиях ненапряженного пневмоперитонеума (Р=6-7 мм РТ.ст), а так же нарушение свертывающей системы крови, явление перитонита, поздние сроки беременности. Ожирение I и II степени мы считали относительным противопоказанием только на этапе освоения методики. В настоящее время имеется опыт выполнения лапароскопических операций у пациентов с превышение массы тела на 50-60% от идеальной для них. Так, в нашей практике, пациентов с установленным диагнозом ожирения II и III степени было до 20%.

Читайте также:  Истомин Никита Юрьевич врач ⭐Гинеколог, Остеопат ⭐ Отзывы, Цена, Где принимает

Мы не считаем противопоказание к ЛХЭ ранее перенесенные операции на органах нижнего этажа брюшной полости. Каждый третий оперированный пациент перенес аппендэктомию, грыжесечение, гинекологические вмешательства. Однако в данной ситуации пневмоперитонеум накладывался открытым способом, после введения первого троакара, под контролем зрения, не используя иглы Вереша.

Общеизвестно, что успех проведения операции ЛХЭ на 50% предопределяется тщательным отбором пациентов во время до операционных консультаций. Так, наличие частых признаков острого холецистита в сочетании с клинической картиной «механической желтухи», перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости должны предостеречь хирурга о возможны трудностях в выполнении операций, а порой склонить его к отказу о проведении ЛХЭ. Это подчеркивает мудрость специалиста, а не его боязливость.

При отборе пациентов для ЛХЭ, помимо общепринятых анализов, в предоперационном обследовании ведущее место занимает УЗИ и фибро-гастродуоденоскопия. Причем УЗИ должно производиться в максимально приближенные сроки к дате операции. Что касается ФГДС, то этот метод предоперационного обследования позволил за отчетный период выявить 52 случая «немых» язв или эрозий желудка и 12-перстной кишки. Все эти пациенты были направлены к врачу-терапевту для лечения язвенной болезни, и в дальнейшем большинству из них выполнена ЛХЭ без осложнений в послеоперационном периоде.

Все операции ЛХЭ выполнены под эндотрахеальным наркозом. Операционная бригада состояла из хирурга, ассистента и операционной сестры. Этапы ЛХЭ традиционные: наложение пневмоперитонеума, введение троакаров, ревизия брюшной полости, холецистэктомия и удаление желчного пузыря из брюшной полости.

Дренирование брюшной полости одной или двумя трубками считаем обязательным на 1-2 суток. В большинстве случаев дренаж удаляется на следующий день при отсутствии активных выделений (серозная жидкость, желчь) из брюшной полости. У двух пациенток на вторые сутки после операций по дренажной трубке стала активно выделяться желчь. Однако перитонеальные явления отсутствовали, желчеистечение прекратилось на 5-6-ые сутки, дренаж удален на 7-8-ые сутки соответственно. В дальнейшем выздоровление.

Карбокси (пневмо) перитонеум поддерживался автоматически на уровне 11-12 мм. рт. ст. в период освоения методики, в последнее время используемое давление в брюшной полости – 8-10 мм. рт. ст., а у пациентов с сопутствующей сердечно-легочной патологией на уровне 6-7 мм рт.ст. Последние три года мы перестали использовать карбоксиперитонеум и перешли на применение воздуха, нагнетаемого в брюшную полость компрессором. В результате чего отмечает снижение задымленности операционного поля, отсутствие риска при работе с баллонами с углекислым газом повышенного давления. Отрицательного воздействия пневмоперитонеума в сравнении с карбоксиперитонеумом отмечено не было, наоборот количество случаев болей в области плеч у больных в послеоперационном периоде (френикус-симптом) значительно уменьшилось.

При обработке пузырного протока и артерии используется методика «хобота слона». Раздельное клиппирование и пересечение элементов шейки производится только после их четкой дифференцировки, при рассыпном типе кровоснабжения желчного пузыря мелкие ветви пузырной артерии коагулируются без клиппирования. На культю пузырного протока в обязательном порядке накладываются две клипсы.

Во время первых операций мы расценивали как интраоперационное осложнение истечение желчи из перфорированного желчного пузыря в брюшную полость. Однако в последующем убедились, что адекватная санация подпеченочного пространства предупреждает возникновение послеоперационных осложнений.

Причинами отказа от ЛХЭ на операционном столе были выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря в девяти случаях, в одном случае диагностированный синдром Мирризи, в одном случае интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря и в одном случае конверсия произведена на последних минутах операции из-за отказа аппаратуры.

Длительность операции ЛХЭ колебалась от 25 до 185 минут в зависимости от характера морфологических изменений органов и тканей, в среднем 40-60 минут. Следует отметить, что в 18 случаях предпринятых операций ЛХЭ видеолапароскопическая картина желчного пузыря оценена как активное воспаление (острый флегмонозный холецистит). В 14 случаях видеолапароскопически диагностирована водянка желчного пузыря, и ЛХЭ выполнена после предварительной пункции эвакуации водяночной жидкости.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ возникли у 10 пациентов (1,7%):

· нагноение умбиликальной раны -1;

· инфильтрат эпигастральной раны – 3;

· подпеченочный инфильтрат -1;

· послеоперационный панкреатит -1;

· желчеистечение по дренажу -2;

· желчный перитонит, обусловленный подтеканием желчи из хода Люшка в ложе желчного пузыря – 1;

· полное пересечение холедоха -1;

В двух последних случаях на вторые сутки после ЛХЭ предпринята релапаротомия. При пересечении холедоха, которое произошло при синдроме Мирризи, произведена гепатикоеюностомия. В обоих случаях – выздоровление.

В связи с незначительностью травмы, наносимой передней брюшной стенке, послеоперационный период у пациентов после ЛХЭ протекает легче, чем после аналогичной традиционной хирургической операции, выполненной посредством лапаротомии. Уже в первые сутки, после вмешательства боли со стороны живота беспокоят больных умеренно, что позволяет сократить дозировку наркотических анальгетиков или вообще отказаться от их применения. Использование антибиотиков решается индивидуально. Тошнота и рвота после ЛХЭ отмечены у 11% больных, боли в плечах (френикус-симптом) – у 15%.

Читайте также:  Кальций (Са) – роль в организме, применение, суточная потребность, источники кальция - Здоровье чело

На вторые сутки больные начинали ходить, функция кишечника восстанавливалась на третьи сутки после операции.

Общее состояние больных позволяло выписать их на 3-4 сутки после ЛХЭ, однако мы выписывали больных на 5-6-ые сутки, учитывая, что некоторые осложнения могут появиться в более поздний период.

Таким образом, клиническая практика подтверждает высокую эффективность ЛХЭ при лечении хронического калькулезного холецистита, полипоза желчного пузыря.

Тем не менее, при всех несомненных преимуществах, применение ЛХЭ требует взвешенности при отборе больных, а оперативная техника – тщательности и специализированной подготовки.

Удаление желчного пузыря — холецистэктомия

Холецистэктомия — это хирургическая операция удаления желчного пузыря. Впервые в мире была сделана в 1882 г., немногим позже – в России.

Сколько стоит удаление желчного пузыря?

На цену влияет используемый метод вмешательства, сложность состояния пациента, стоимость расходных материалов. Конкретную информацию можно уточнить по указанным телефонам.

Зачем удалять желчный пузырь?

В пузыре скапливается в концентрированном виде желчь. В сутки образуется до 2 литров этой жидкости. Желчь ускоряет процесс дробления жиров, имеет отношение к выработке ферментов, способствует лучшему усвоению витаминов кишечником. При заболевании (чаще всего, при образовании камней) желчный пузырь не справляется с этими функциями. Воспаление может возникнуть в любой момент, и последствия этого опасны для жизни.

Показания

Использование медикаментозного лечения до настоящего времени себя не оправдало. Лучшим способом, а в некоторых случаях – единственным для спасения здоровья и жизни пациента, является операция по удалению желчного пузыря. Показания к ней самые серьезные:

  • Желчнокаменная болезнь;
  • Острое воспаление желчного пузыря — острый холецистит (осложнение желчнокаменной болезни);
  • Хронический калькулезный холецистит, частые обострения (сопровождается коликами, сильной болью, тошнотой, рвотой);
  • Повреждение и опухоль органа.

Противопоказания

  • Состояния, при которых вмешательство сопряжено с риском осложнений. Это поздние сроки беременности, острые нарушения работы сердца и легких, ожирение 2–3 степени, перитонит, проблемы со свертываемостью крови;
  • Рубцы и спайки на стенках брюшной полости, крупные камни, абсцесс — состояния, при которых целесообразнее провести открытое вмешательство, а не лапароскопию.

Различия между разными видами операций

Доступ к желчному пузырю

Большой разрез 3–7 см, обеспечивает хороший доступ и обзор органа.

Хирург делает 3–4 прокола, чего достаточно для хорошего доступа к органу.

Брюшная стенка минимально травмируется.

Выписка на 10–14 день. Трудовая деятельность — через месяц. Физические нагрузки — через 3 мес.

Выписка на 2–4 день. Трудовая деятельность — на 10–14 день. Физические нагрузки — через 4–5 недель.

В тяжелых, сложных случаях (при перитоните, разрыве органа).

«Золотой стандарт» – касается острых и хронических случаев холецистита.

Подготовка

Перед операцией проводится полная диагностика. В клинике делают ряд обследований: осмотр, анализы крови и мочи, УЗИ, обследование соседних органов, рентген грудной клетки.

За несколько дней до процедуры прекращается прием противовоспалительных лекарств, антикоагулянтов, аспириносодержащих препаратов. Пить и есть нельзя после 19:00, если операция назначена на утро.

Какие могут быть осложнения?

Если все выполнено технически правильно, какие-либо осложнения маловероятны. Но риск появления непредсказуемых проблем после операции есть.

К ним относятся:

  • Внутреннее кровотечение — первая помощь оказывается согласно симптоматике;
  • Желчный перитонит — связан с попаданием желчи в живот и распространением инфекции. Развивается абсцесс и характерные симптомы с повышением температуры до 38–39, на основании чего врач легко ставит диагноз и действует;
  • Желтуха — может возникнуть через некоторое время, связана с образованием рубцов, камней в протоках, свищей;
  • Расстройство пищеварения — желчь после вмешательства поступает в кишечник в более жидком виде и хуже справляется с вредоносными микроорганизмами;
  • Колит, гастрит, энтерит, эзофагит — воспаления, связанные с изменением двигательной функции кишечника.

Реабилитация и прогноз

Восстановительный период — 2–4 месяца, в это время рекомендована диета.

Возвращение к обычному режиму питания и деятельности происходит через 4–6 месяцев после процедуры.

У большинства пациентов беспокоящие симптомы исчезают через 1–6 месяцев. Самочувствие после вмешательства зависит от того, как была проведена подготовка, была ли операция плановой либо экстренной и каким способом ее выполняли.

Питание после восстановительного периода должно быть по возможности правильным. Через полгода можно вернуться к своим обычным физическим нагрузкам, если не было других рекомендаций.

Если помимо проблем с желчным были обнаружены другие заболевания ЖКТ, пациенту нужно находиться под наблюдением врача для нормализации состояния. В этом случае гастроэнтеролог индивидуально подберет схему лечения, а также диету.

Ссылка на основную публикацию
Холестерин; ОГБУЗ; Верхнекетская РБ
Повышенный холестерин в крови: причины Во всем должно быть равновесие. Это касается и веществ, которые вырабатываются организмом. Повышенный холестерин может...
Хирургические стоматологические инструменты купить для стоматологии
Инструменты стоматолога Все инструменты, применяемые при лечении различных нарушений и заболеваний полости рта можно разделить на несколько больших групп: Для...
Хирургический (инструментальный) аборт сделать в Москве на Сходненской
Вакуумная аспирация. Хотелось бы услышать отзывы. Доброго времени суток. В понедельник на мини-аборт. Срок 3 недели. Уже рожавшая. Боюсь аборта...
Холецистит — причины, симптомы, диагностика и лечение
Желчнокаменная болезнь Желчнокаменная болезнь – это наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках. Камни представляют собой твердые образования различного...
Adblock detector