Что такое атеросклероз TltCardio

Параграф 49 и 51. Липопротеины, транспорт холестер

Автор текста – Анисимова Елена Сергеевна.
Авторские права защищены. Продавать текст нельзя.
Курсив не зубрить.

Замечания можно присылать по почте: exam_bch@mail.ru
https://vk.com/bch_5

Параграф учебника по биохимии 49 и 51 (два в одном):
«Липопротеины».

См. сначала п.40, 48, 50.

49. 1. В какой ФОРМЕ липиды транспортируются в крови.
49. 2. СТРУКТУРА липопротеинов.
49. 3. КЛАССЫ липопротеинов.

49. 4. (Межорганный) обмен липопротеинов.
49. 4. 1. Обмен жира липопротеинов.
49. 4. 2. Обмен холестерина и жира липопротеинов.
49. 4. 3. Л П Н П.
49. 4. 4. Известно ДВА СПОСОБА поступления ЛПНП в ткани
(два способа захвата ЛПНП тканями):
49. 4. 5. Влияние холестерина на обмен веществ в клетках.
Гибель клеток от избытка холестерина.

49. 5. Атерогенность ЛПНП и ЛПОНП.
Её возрастание при модифицикациях ЛП и их рецепторов.
49. 5. 1. Понятие атерогенности.
49. 5. 2. Причины и виды модификаций ЛП:
49. 5. 3. Модификация рецепторов ЛП и её значение развитии атеросклероза.

49. 6. Транспорт разных липидов в крови.
49. 7. Формы холестерина в составе липопротеинов.

49. 1. В какой ФОРМЕ липиды транспортируются в крови.

Жир, холестерин, стериды
(эфиры, состоящие из холестерина и жирных кислот)
и витамин Е
транспортируются в плазме крови
в виде комплексов с белками (протеинами),
которые (комплексы) называются ЛИПОПРОТЕИНАМИ
(комплексами липидов и белков = протеинов).

Жирные кислоты транспортируются в крови в комплексе с альбуминами
(белками плазмы – п.89).

Соединение липидов с белками нужно для того,
чтобы липиды не образовали в крови липидные «капли», эмболы.

49. 2. СТРУКТУРА липопротеинов.

Внутри липопротеинов расположены гидрофобные липиды жир и стериды
(они образуют так называемое гидрофобное ядро ЛП),
а на поверхности ЛП находится оболочка из белков,
фосфолипидов и холестерина:
гидрофобные части этих веществ обращены к гидрофобному ядру,
а гидрофильные части обращены наружу, к плазме.

(Вещества, имеющие и гидрофобные части, и гидрофильные,
называются амфифильными и растворяются
и в воде и других полярных растворителях, и в липидах).

49. 3. КЛАССЫ липопротеинов:

Известно несколько разновидностей (классов) липопротеинов:
1. Липопротеины ВЫСОКОЙ плотности (ЛПВП),
2. Липопротеины НИЗКОЙ плотности (ЛПНП),
3. Липопротетины ПРОМЕЖУТОЧНОЙ плотности (ЛППП),
4. Липопротеины ОЧЕНЬ НИЗКОЙ плотности (ЛПОНП),
5. ХИЛОМИКРОНЫ (это ЛП с самой низкой плотностью).

Плотность ЛП зависит от соотношения долей липидов и белков:
чем больше белка, тем выше плотность,
и, наоборот: чем больше липидов, тем ниже плотность.

То есть доля липидов увеличивается и доля белков снижается в ряду:
ЛПВП, ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП, хиломикроны (ХМ.

49. 4. (Межорганный) обмен липопротеинов.

То есть – как липопротеины транспортируются из одних органов в другие.

Жир, холестерин и фосфолипиды
поступают в кровь из печени и из энтероцитов:
из печени – в составе ЛПОНП,
а из энтероцитов – в составе хиломикронов.

(Хиломикроны из энтероцитов попадают
сначала в лимфатические капилляры,
а затем с током лимфы поступают в общий кровоток
через общий грудной проток).

Липиды, которые транспортируют ЛПОНП,
называют ЭНДОгенными
(потому что они синтезируются в организме, в печени),

а липиды, которые транспортируют хиломикроны,
называют ЭКЗОгенными
(потому что эти липиды поступают с пищей
или синтезируются из липидов пищи).

49. 4. 1. Обмен жира липопротеинов.

Часть жира, входящего в состав липопротеинов,
расщепляется под действием фермента липопротеин/липазы (ЛПЛ-азы),
активируемого инсулином и апопротеином C ll.

Поэтому при дефиците инсулина при сахарном диабете:
активность ЛПЛ-азы снижается,
из-за чего превращение ЛПОНП в ЛПНП замедляется,
что способствует развитию атеросклероза – п.50 и 103.

После расщепления жира липопротеинов в них
снижается доля липидного компонента
и соответственно снижается плотность липопротеинов.

Липопротеины, в которые превращаются ЛПОНП
после расщепления их жира,
называются ЛП промежуточной плотности – ЛППП,
а хиломикроны превращаются в «остатки хиломикронов»,
называемые РЕМНАНТАМИ,
или просто в хиломикроны с меньшим содержанием жира
и менее низкой плотностью.

В результате расщепления жира липопротеинов
из жира образуются глицерин и жирные кислоты.
Глицерин поступает из крови в печень,
а жирные кислоты связываются с альбуминами
и с током крови доставляются в клетки многих тканей,
в т.ч. в мышцы, сердце, жировую ткань
для использования для выработки энергии – п.45.

В жировую ткань жирные кислоты поступают
в основном в покое
для синтеза жира,
а в остальных тканях
жирные кислоты используются для выработки энергии (вступая в ;-окисление – п.45).

Таким образом, одна из функций ЛПОНП и хиломикронов:
участие в транспорте жира с током крови
из печени (ЛПОНП) и кишечника (ХМ)
в ткани для запасания (в жировой ткани из жирных кислот)
или выработки энергии.

Ремнанты поступают в печень,
в клетках печени освобождается холестерин,
входивший в состав ремнантов, а ранее — хиломикронов
(т.е. пищевой холестерин).

49. 4. 2. Обмен холестерина
и жира липопротеинов.

1. Перенос холестерина в ЛПВП и их превращение в ЛПВП-3.

Холестерин из ЛПОНП, ЛППП, хиломикронов,
а также лишний холестерин из клеточных мембран
переносится в ЛПВП.
Первичные ЛПВП образуются в печени
и содержат мало жира и холестерина.

ЛПВП, в которые перенесен холестерин, называют ЛПВП3.

2. Превращение холестерина в его эфиры – э(с)терификация.

Когда молекулы холестерина находятся в составе ЛПВП3,
к молекулам холестерина присоединяются ацилы.
Источников переносимого ацила являются молекулы лецитина,
входящие в состав оболочек ЛПВП.

При этом холестерин превращается в соединение с ацилом =
в эфир холестерина =
в стерид =
в э(с)терифицированный холестерин.

Фермент, катализирующий перенос ацила
от лецитина на холестерин,
называется Лецитин/Холестерин/Ацил-Трансферазой = ЛХАТ
и содержится в ЛПВП
(является одним из апобелков ЛПВП).

Под действием ЛХАТ
холестерин вступает в реакцию с лецитином=фосфотидил/холином,
входящим в состав оболочки ЛПВП.

Процесс образования эфиров называется этерификацией,
поэтому эфиры холестерина называют этерифицированным холестерином.

3. Замена эфиров холестерина на жир
и превращение ЛПВП-3 в ЛПВП-2.

Эфиры холестерина переносятся из ЛПВП3
обратно в ЛППП и хиломикроны
в обмен на жир ЛППП и хиломикронов,
в результате чего ЛПВП3 превращаются
в ЛПВП с меньшим содержанием холестерина
и бОльшим содержанием жира,
которые называются ЛПВП2.

Стериды, перемещенные из ЛПВП3 в ЛППП и хиломикроны,
за счет своей гидрофобности оказываются внутри липопротеинов.
(Как бы тонут в частице липопротеина).

Превращение холестерина липопротеинов в стериды
(происходящее в ЛПВП3 под действием ЛХАТ)
и перемещение стеридов внутрь липопротеинов
(после возвращения из ЛПВП3)
способствуют перемещению новых молекул холестерина
из клеток в оболочку липопротеинов (ЛППП и ХМ),
что в итоге способствует перемещению холестерина
из тканей в печень
и снижает риск развития атеросклероза.

За счет превращения холестерина в стериды
ЛПВП способствуют снижению содержания холестерина в крови
и замедляют развитие атеросклероза,
поэтому ЛПВП называют анти-атерогенными липопротеинами.
(Ещё одна название ЛПВП – хороший холестерин).

4. Расщепление жира ЛП.

При прохождении крови через печень
происходит расщепление жира в липопротеинах
под действием печеночной липазы.

В результате ЛППП превращаются в ЛПНП,
хиломикроны превращаются в ремнанты,
ЛПВП2 превращаются в ЛПВП.

Таким образом, часть жира ЛП расщепляется ЛП-липазой,
а часть – печеночной липазой.

Тут нужно добавить таблицу
«О б м е н Л П . Хс – холестерин».
Но пока она в отдельном файле.

Если в организм поступает недостаточное количество полноценных белков,
то у печени нет возможности «упаковать»
все молекулы жира и холестерина в белковые оболочки,
то есть образовать ЛПОНП для «выноса» липидов из клеток печени в кровь.

Поэтому жир остается в клетках печени,
постепенно накапливаясь и нарушая функции клеток печени.

Избыток жира в печени называется ожирением печени.
Основная опасность ожирения печени в том, что оно ведет к циррозу.

Цирроз считается необратимым состоянием
и со временем приводит к смерти.
Одной из мер профилактики ожирения печени
является поступление с пищей достаточного количества материалов для липопротеинов:
(белков, цис-ПНЖК) и отсутствие переедания.

образованные из ЛПОНП и ЛППП,
содержат значительную долю ХОЛЕСТЕРИНА,
который становится основным липидным компонентом ЛПНП
после расщепления жира ЛПОНП и ЛППП.

ЛПНП поступают в клетки,
чтобы обеспечить клетки холестерином:
— для включения холестерина в состав мембран,
— для синтеза из холестерина стероидных гормонов и т.д. — п.48.

ЛПНП – основной поставщик холестерина в клетки
и по сути – форма доставки холестерина в клетки.

49. 4. 4. Известно ДВА СПОСОБА поступления ЛПНП в ткани
(два способа захвата ЛПНП тканями):

в большинство клеток (в т.ч. в клетки печени)
ЛПНП поступают с помощью специальных рецепторов
(рецепторов к ЛПНП:
апо-В,Е-рецепторов),
поэтому этот способ (путь) захвата ЛПНП называется рецепторным.

Читайте также:  Автоматическая расшифровка общего анализа крови, нормы, отклонения от нормы

При поступлении ЛПНП
в макрофаги и в гладкомышечные клетки сосудов
эти рецепторы не участвуют,
поэтому способ поступления ЛПНП в МФ и ГМКС
называется нерецепторным
или безрецепторным
(хотя другие рецепторы участвуют в поступлении ЛПНП в макрофаги –
эти рецепторы называются «мусорщиками»: скэвенджерами).

После поступления ЛПНП в клетки
происходит освобождение их компонентов, в т.ч. холестерина.

(В лизосомах под действием ферментов,
которые расщепляют апопротеины на:
аминокислоты, эфиры холестерина (стериды) на холестерин и жирные кислоты).

Дальнейшая судьба холестерина зависит от потребностей клетки:
— он может использоваться для построения внешней мембраны (во всех клетках),
— для синтеза стероидных гормонов
(в клетках половых желез или коры надпочечников),
— для синтеза витамина Д (в клетках кожи),
— желчных кислот (в печени).

Некоторые клетки запасают холестерин
в виде эфиров с жирными кислотами (стеридов).
На будущее.

49. 4. 5. Влияние холестерина на обмен веществ в клетках.
Гибель клеток от избытка холестерина.

Накопление большого количества холестерина
могло бы привести к гибели клетки,
поэтому в большинстве клеток есть механизм защиты от накопления холестерина:

1) холестерин
(как синтезированный в самой клетке, так и поступивший извне)
снижает синтез холестерина в клетках,
2) холестерин снижает синтез
новых молекул рецепторов к ЛПНП:

второе позволяет прекратить поступление новых частиц ЛПНП
и в их составе – поступление новых молекул холестерина,
так как клетки с рецепторным путем захвата ЛПНП
не поглощают ЛПНП без участия рецепторов к ЛПНП.

При поступлении ЛПНП в клетку нерецепторным путем
количество поступающих ЛПНП НЕ ограничивается,
поэтому при высокой концентрации ЛПНП в крови
в такие клетки (с нерецепторным способом захвата липопротеинов)
поступает много ЛПНП.

А это (поступление большого количества ЛПНП в клетки
(в макрофаги и гладкомышечные клетки))
приводит к накоплению в этих клетках холестерина
и к гибели клеток.

Клетки, накопившие избыток холестерина, называются пенистыми.

При гибели клеток их содержимое оказывается во внеклеточном пространстве,
в т.ч. холестерин –
это приводит к развитию патологического состояния сосудов,
которое называется атеросклерозом – см. параграф 50.

49. 5. Атерогенность ЛПНП и ЛПОНП.
И её возрастание при модифицикациях ЛП и их рецепторов.

49. 5. 1. Понятие атерогенности.

Из-за того, что избыток ЛПНП способствует развитию атеросклероза,
ЛПНП называют атерогенными.
Атерогенными называют также и ЛПОНП, поскольку из них образуются ЛПНП.

Атерогенность ЛПНП и ЛПОНП возрастает
при их видоизменении (модификации).

49. 5. 2. Причины и виды модификаций ЛП:

Модификация липопротеинов происходит:

1) под действием АФК – активных форм кислорода (п.27):
этот вид модификации называется оксидативной модификацией молекул
или перекисным окислением,
2) при присоединении глюкозы к липопротеинам –
этот вид модификации липопротеинов называется гликозилированием,
3) за счёт присоединения иммуноглобулинов
(в основном в качестве обычной реакции антител на антигены,
ведь изменённые липопротеины могут показаться антителам – антигенами).

Этим модификациям (и атеросклерозу в итоге) способствуют:

1) дефицит антиоксидантов
и избыток прооксидантов,
2) переедание
и другие причины гипергликемии.

49. 5. 3. Модификация рецепторов ЛП
и её значение развитии атеросклероза.

Риск атеросклероза возрастает еще больше из-за того,
что названным модификациям подвергаются не только липопротеины,
но и рецепторы к ЛПНП.

Модификации липопротеинов и рецепторов к ним
приводят к следующей цепи событий:

1) ухудшают распознавание ЛПНП рецепторами,
2) замедляют поступление ЛПНП в клетки рецепторным путем,
3) замедляют снижение [ЛПНП] в крови,
4) приводят к повышению [ЛПНП] в крови и
5) к поступлению избыточных количеств ЛПНП
в клетки с нерепторным путем захвата ЛПНП,
6) к накоплению холестерина
в клетках с безрецепторным захватом липопротеинов (ГМКС и МФ),
7) к превращению этих клеток в пенистые,
8) к гибели пенистых клеток и образованию атеросклеротических бляшек.

Итоги.
Таким образом, при рецепторном пути поступления ЛПНП
клетка избегает накопления лишнего количества холестерина
и гибели от накопления холестерина,

а при нерецепторном пути захвата липопротеинов
существует угроза гибели клетки при избытке ЛПНП в крови.
Эта угроза есть для макрофагов и для ГМКС,
и это при избытке ЛПНП создает риск развития атеросклероза.

Рецепторный путь захвата ЛПНП называют регулируемым
(имеется в виду, что клетка регулирует
поступление в нее холестерина
и количество холестерина в клетке),
а нерецепторный – нерегулируемым.

ЛПНП, циркулирующие в крови,
могут не только поступать в клетки,
но и участвуют в транспорте холестерина из тканей обратно в печень – см. далее.

Т.о., функция ЛПНП – транспорт холестерина
как в ткани из печени, так и обратно
(из тканей в печень).
Но в основном – из печени в ткани.

Тут надо добавить таблицу
«П у т и п о с т у п л е н и я Л П Н П в клетки (способы захвата ЛП клетками).»
Но пока она в отдельном файле.

Тут надо добавить таблицу
«Т и п ы ( к л а с с ы ) Л и п о П р о т е и н о в ( Л П ) .»
Но пока она в отдельном файле.
Значение липидов см. в п.40.

49. 6. Транспортёры разных липидов в крови.

Током крови транспортируются следующие липиды:
1) стероидные гормоны,
2) жирные кислоты и жиры,
3) холестерин и его эфиры,
4) фосфолипиды,
5) жирорастворимые витамины
(то есть большинство липидов,
кроме гликолипидов:
они находятся в мембранах).

В плазме все липиды связаны с транспортирующими их веществами
(иначе липиды собирались бы в липидные капли
и создавали бы риск эмболии).

Жирные кислоты и ряд гормонов
транспортируются альбуминами плазмы.

Стероидные гормоны
и жирорастворимые витамины А и Д
транспортируются специфическими переносчиками (транспортерами) –
белками плазмы из фракции глобулинов;
например, переносчик ГКС называется транскортином.

Снижение синтеза этих белков-транспортеров
(из-за плохого питания,
патологии печени,
мутаций генов и т.д.)
может привести к симптомам дефицита
соответствующих витаминов или гормонов.

Обмен холестерина происходит между органами,
в которых холестерин образуется
(или через которые поступает)
и органами, в которых холестерин используется.

Из каких органов холестерин поступает в кровь,
какие органы являются источниками холестерина?

В кровь холестерин поступает из печени
(в которой он синтезируется)
и из энтероцитов
(в которые холестерин поступает из пищи)
в составе липопротеинов:

в составе ЛПОНП из печени
и в составе хиломикронов из энтероцитов
(хиломикроны из энтероцитов попадают сначала в лимфатические капилляры,
а затем с током лимфы поступают в кровь через общий грудной проток).

Из крови холестерин (в составе липопротеинов) поступает в ткани,
которым нужен (в клетки эндокринных желез и других: см. п.48).

49. 7. Формы холестерина в составе липопротеинов.

Часть холестерина превращается в эфиры
с остатками жирных кислот (ацилами),
которые называются стеридами;
стериды располагаются внутри липопротеринов, как и жиры.
Часть холестерина входит в состав оболочек липопротеинов наряду с белками и фосфолипидами.

Тут надо добавить таблицу
«Метаболизм липопротеинов, транспортирующих жир».
Но пока она в отдельном файле.

Современные основы диагностики и коррекции атерогенных дислипопротеидемий

Конец ХХ века ознаменовался крупными достижениями в лечении атеросклероза. Это связано в основном с успешной коррекцией дислипопротеидемий (ДЛП), которые являются патогенетическим звеном атерогенеза и одним из главных факторов риска коронарной (ишемическ

Конец ХХ века ознаменовался крупными достижениями в лечении атеросклероза. Это связано в основном с успешной коррекцией дислипопротеидемий (ДЛП), которые являются патогенетическим звеном атерогенеза и одним из главных факторов риска коронарной (ишемической) болезни сердца (КБС).

В процессе атерогенеза в стенке артерий происходит накопление и отложение холестерина (ХС), что во многом определяет начальные этапы и дальнейшее развитие атеросклероза. Вместе с тем имеются веские основания полагать, что в основе данной патологии лежит не само по себе повышение уровня ХС в сыворотке (плазме) крови, то есть не «гиперхолестеринемия» как таковая. Точнее было бы сказать, что развитие заболевания определяется типом и концентрацией в крови липопротеидных частиц, транспортирующих ХС, и зависит от судьбы этих частиц в кровотоке и артериальной стенке.

Помимо ХС в состав липопротеидов входят другие липидные компоненты и аполипопротеины (апо) разных классов. Холестерин свободный и в виде эфиров и триглицериды (ТГ) являются компонентами как атерогенных, так и неатерогенных липопротеидов. Атерогенные липопротеиды низких плотностей отличаются от антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛВП) по белковому составу: основным апобелком липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛНП и ЛОНП) является апо В, которого нет в ЛВП, а основным белковым компонентом ЛВП — апо А. Определение в сыворотке крови уровня апо А и апо В позволяет с высокой степенью достоверности оценить уровень липопротеидов высокой и низкой плотности; однако на практике проведение количественного измерения этих апобелков для большинства клинических лабораторий пока недоступно.

Читайте также:  Можно ли говядину детям, с какого возраста

Содержание каждого класса липопротеидов с достаточной для клинической практики степенью достоверности характеризуется уровнем входящего в их состав холестерина. Известно, что ЛОНП служат основным транспортером триглицеридов, а содержание ХС ЛОНП рассчитывается по формуле

ХС ЛОНП (ммоль/л) = ТГ (ммоль/л)/2,2 или ХС ЛОНП (мг/дл) = ТГ (мг/дл)/5.

Уровень ХС ЛВП определяется в плазме или сыворотке крови после осаждения апо В-содержащих липопротеидов низких плотностей. После измерения уровней общего ХС, ТГ и ХС ЛВП (липидной триады) рассчитывают уровень ХС, входящего в состав наиболее атерогенных ЛНП по формуле Фридвальда:

ХС ЛНП = общий ХС — ТГ/2,2 — ХС ЛВП (при расчете в ммоль/л) или ХС ЛНП = общий ХС — ТГ/5 — ХС ЛВП (при расчете в мг/дл).

Липопротеиды различных классов обладают разным атерогенным потенциалом. В развитии атеросклероза большую роль играет проникновение в артериальную стенку из кровотока ЛНП, липопротеидов промежуточной плотности (ЛПП), подфракции мелких частиц липопротеидов ЛОНП. Чем выше содержание в сыворотке крови этих липопротеидов, тем выше риск атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Подфракции крупных частиц ЛОНП и хиломикроны не проникают в артериальную стенку из-за большого размера частиц, поэтому не считаются атерогенными.

В настоящее время твердо установлено, что не только гиперхолестеринемия (повышенный уровень в крови ЛНП), но и гипертриглицеридемия, то есть повышенное содержание липопротеидов, обогащенных триглицеридами, ассоциируется с преждевременным развитием коронарного атеросклероза.

Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия могут быть вторичными по отношению к ряду заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и нефротический синдром, гипотиреоз, алкоголизм и др.). ДЛП является одним из четырех основных компонентов высокоатерогенного метаболического синдрома. В этих случаях выявление и коррекция ДЛП необходимы для диагностики и лечения этих состояний.

Антиатерогенные ЛВП рассматриваются как показатель сниженного риска атеросклероза: чем ниже содержание в крови ЛВП и холестерина, входящего в их состав (ХС ЛВП), тем выше риск развития КБС. ЛВП обладают несколькими механизмами защиты от атеросклероза. В первую очередь, это участие их в обратном транспорте холестерина, когда частицы ЛВП захватывают ХС с мембран клеток, в том числе и артериальных, и транспортируют его в печень, где он превращается в желчные кислоты и выводится из организма. Эта способность ЛВП считается их основным физиологическим свойством. Кроме того, ЛВП препятствуют развитию атеросклероза благодаря своим антиоксидантным, антивоспалительным, антиагрегаторным и профибринолитическим свойствам. Низкий уровень ЛВП ассоциируется с «атерогенным» образом жизни, так как ХС ЛВП снижается при курении, ожирении, гиподинамии.

Среди практикующих врачей общепринятым стало мнение, что прогноз развития атеросклеротических заболеваний для пациента, у которого значительная доля ХС входит в состав ЛВП, отличается от прогноза для больного с таким же уровнем общего ХС, который, однако, распределен преимущественно в ЛНП, а доля ХС ЛВП низка.

В настоящее время появляется все больше информации о практических достижениях в области коррекции липидных нарушений. Это в значительной мере обусловлено созданием новых мощных гиполипидемических лекарственных препаратов, к разработке которых подталкивает понимание того, что современный крайне неблагоприятный образ жизни способствует повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая КБС. Независимо от уровня ХС увеличение массы тела способно изменять процессы метаболизма липопротеидов и приводить к потенциально атерогенным отклонениям в спектре липопротеидов. Иными словами, диагностика и коррекция ДЛП, которая основывается на понимании роли липопротеидов в атерогенезе и влияния образа жизни на их метаболизм, представляют собой намного более адекватный подход к профилактике атеросклероза, нежели лечение, нацеленное только на коррекцию уровня ХС.

Немаловажным в патогенезе атеросклероза является тот факт, что характер ДЛП оказывает мощное влияние на состояние сосудистого эндотелия: повышенное содержание ХС в ЛНП и ЛОНП вызывает нарушение ответа эндотелия на действие эндотелий-зависимых вазодилятаторов, тогда как ЛВП обладают противоположным действием. Более того, оказалось, что, если животным отменить питание, индуцирующее гиперхолестеринемию, функция эндотелия восстанавливается. Можно полагать, что и у людей гипохолестеринемическая диета будет сопровождаться коррекцией эндотелиальной дисфункции.

Каковы же механизмы, обусловливающие нарушение нормального функционирования эндотелия кровеносных сосудов при ДЛП? Для комбинированной ДЛП, то есть при увеличении концентрации как ЛНП, так и ЛОНП (общего ХС и ТГ), характерно накопление в крови мелких, плотных, модифицированных, чаще всего окисленных частиц ЛНП. Такие частицы вызывают дисфункцию эндотелия. Попадая в субэндотелиальное пространство, мелкие ЛНП подвергаются дальнейшему окислению, захватываются макрофагами и таким образом участвуют в образовании пенистых клеток, которые являются неотъемлемым компонентом атероматозной бляшки.

Химически модифицированные липопротеиды (окисленные, гликозилированные и др.) способны запускать аутоиммунный ответ. Это сопровождается формированием ЛНП-содержащих аутоиммунных комплексов, которые, в свою очередь, активируют макрофаги и повреждают эндотелиальные клетки. Кроме того, модифицированные ЛНП (и содержащие их иммунные комплексы) эффективно стимулируют выброс или секрецию моноцитами или образовавшимися из них макрофагами повышенного количества цитокинов, таких, как фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α) и интерлейкин 1-бета (IL-1β). Патогенетический потенциал такой стимуляции в ускоренном атерогенезе огромен. Цитокины индуцируют адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, способствуют синтезу и секреции эндотелием соединений, обладающих прокоагулянтными свойствами, а также факторов роста, способствующих пролиферации гладкомышечных клеток (ГМК).

Пролиферация ГМК считается одной из наиболее ярких характеристик развития атеросклеротического поражения. Было показано, что в условиях in vitro промежуточные продукты, образующиеся при синтезе ХС (изопреноиды), стимулируют рост и миграцию в интиму этих клеток. Поэтому лекарственные препараты, блокирующие синтез ХС на этапе образования мевалоната (ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы), угнетают пролиферацию ГМК и таким образом могут независимо от действия на липопротеиды влиять на развитие атеросклероза и ИБС.

Модифицированные ЛНП оказывают хемотаксический эффект на моноциты, способствуя их прилипанию к эндотелию. Модифицированные ЛНП тормозят пролиферацию эндотелиальных клеток, которая представляет собой механизм восстановления поврежденного эндотелия. В противоположность этому ЛВП, наоборот, стимулируют пролиферацию эндотелия и способствуют нормализации его функций.

Имеются данные о том, что модифицированные ЛНП усиливают секрецию эндотелина-1, тормозят активность NO-синтазы и тем самым провоцируют спазмирование артерий. При повышенном уровне ХС ЛНП нарушается продукция простациклина — мощного вазодилятатора и ингибитора агрегации тромбоцитов; в то же время ЛВП усиливают его синтез и секрецию. Модифицированные ЛНП снижают активность фибринолиза, ингибируя секрецию эндотелиальными клетками тканевого активатора плазминогена (ТАП), стимулируя продукцию этими же клетками ингибитора ТАП (ИТАП-1) и усиливая таким образом тромбообразование.

Особенно атерогенной формой ЛНП является липопротеид (а) [ЛП (а)], состоящий из ЛНП и специфического апопротеина (а). Апо (а) по своей структуре в значительной мере подобен плазминогену. Предполагается, что ЛП (а), связываясь с рецепторами для плазминогена на поверхности эндотелия, конкурентно ингибирует превращение плазминогена в плазмин, что также способствует тромбообразованию.

Нарушением метаболизма липопротеидов можно объяснить ряд изменений в системе гемостаза, усугубляющих атеротромбоз. Процесс свертывания крови вызывается происходящей на клеточной поверхности активацией фактора VII, что имеет место при пищевой липидемии и усиливается при увеличении в плазме концентрации насыщенных жирных кислот. В результате активации фактора VII усиливается синтез фибриногена, индуцирующего агрегацию тромбоцитов и образование фибринового сгустка.

Таким образом, накопленные к настоящему времени фундаментальные знания о метаболизме липопротеидов служат основой как для проведения более дифференцированной диагностики атерогенных ДЛП, так и для разработки эффективных схем коррекции липидных нарушений, что позволяет достичь поставленных задач при лечении различных категорий пациентов, относящихся к группе высокого риска.

Принципиально новым подходом в коррекции ДЛП как одного из основных факторов риска КБС является оценка не только степени выраженности и типа ДЛП, но и суммарного (общего, тотального, абсолютного, глобального) риска КБС. Величина суммарного риска КБС определяется наличием и степенью выраженности всех имеющихся у конкретного человека факторов риска, что обусловлено многофакторной этиологией атеросклероза. В эпидемиологических проспективных исследованиях было показано, что частота возникновения острых эпизодов КБС (острый инфаркт миокарда смертельный или несмертельный и внезапная смерть) значительно выше при сочетании факторов риска, даже умеренно выраженных, чем при наличии одного изолированного фактора риска, даже очень высокого по уровню.

Исходя из этого, группа экспертов трех Европейских научных обществ, объединяющих специалистов в области сердечно-сосудистых заболеваний (по изучению гипертонии, атеросклероза и общества кардиологов), разработала методику коррекции факторов риска, прежде всего ГЛП и артериальной гипертонии, с использованием данных по оценке суммарного риска развития острых эпизодов (осложнений) КБС в ближайшие 10 лет.

Суммарный риск рассчитывается по прогностическим программам, составленным на основании данных проспективного наблюдения за заболеваемостью и смертностью в больших выборках населения, обследованных первично на наличие и уровень возможных факторов риска КБС. Суммарный риск рассчитывается либо по таблицам, опубликованным в зарубежной и отечественной литературе, так называемым специальным «счетчикам риска», выпускаемым рядом фармацевтических компаний, либо с помощью компьютерных программ, например подготовленной немецкими исследователями программы, созданной на основании эпидемиологического проспективного исследования программы PROCAM.

Читайте также:  Супер-еда для пищеварения
Схема показаний к лечению гиперхолестеринемии с учетом уровня общего холестерина и суммарного коронарного риска (риска КБС)

Тактика коррекции ДЛП строится исходя из уровня липидов (в основном общего ХС и ХС ЛНП) и из значений суммарного риска КБС каждого пациента (см. схему). При суммарном риске менее 20% предпочтительна немедикаментозная коррекция ДЛП, то есть оздоровление образа жизни по трем направлениям: гиполипидемическая диета, отказ от курения, физическая активация. При суммарном риске более 20% наряду с методами коррекции образа жизни решается вопрос о медикаментозном лечении ДЛП.

В рекомендациях европейских специалистов основными факторами высокого риска КБС считаются наличие самой КБС, возраст и пол, курение, уровень систолического артериального давления и уровень ХС сыворотки крови. Нормальным предлагается считать уровень общего ХС 1. Перова Н. В. Суммарный риск ишемической болезни сердца и показания к лечению гиперхолестеринемии (Применение Европейских рекомендаций 1994 г. к российским условиям)// Кардиология. 1996. № 3. С. 47-53.
2. Робинс С. Дж. Коррекция липидных нарушений. Основные принципы и практическое осуществление терапевтических вмешательств. М.: Медицина, 2001.
3. Lipid metabolism disorders and coronary heart disease. Primary prevention, diagnosis and therapy guidelines for general practice. Assmann G. (ed). 2nd edition. MMV Medizin Verlag, 1993.
4. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second joint task force of European and other Societies of coronary prevention// European Heart J. 1998. 19: 11434-11503.
5. Davidson M. N. Rosuvastatin: a highly efficacious statin for the treatment of dyslipidaemia Epert onin// Invest Drugs. 2002. 11 (1): 125-132.
6. Shepherd J., Hunninghake D. Harris Setal A review of the safety profile of rosuvastatin in an international phase II/ III clinical trial programme (abstract) Intern. Symp. On Drug Affecting Lipid Metabolism (Dalm). Nye (9 — 13 September 2001).
7. Corsini A. Fluvastatin: Effects beyond cholesterol lowering J. Cardiovasc// Pharmacol Therap. 2000. 5(3): 161-175.
8. Hussein O., Rosenblat M., Sehlezinger et al. Reduced platelet aggregation after fluvastatin therapy is associated with altered platelet lipid composition and drug binding to the platelets// Br. J. Clin. Pharmacology. 1997. 44: 77-83.
9. Leonhardt W., Rurktschiee T., Meissner D. et al. Effects of fluvastatin therapy on lipids, antioxidants, oxidations of LDL and trace metals// Eur. J. Clin Pharmacology. 1997. 53: 65-59.
10. Herd J. A., Ballantine C. M., Farmer J. A. et al. Effects of fluvastatin in coronary atherosclerosis in patients with mild to moderate cholesterol atheroscleosis Study (LCAS)// Am J. Cardiol. 1997. 80: 278-286.
11. Serruys P. W. J. C., Feyter P., Maccya C. et al Prevention study (LIPS) Investigabors. Fluvastatin for prevention of cardial events following successful first percutaneaus coronary intervention. A Randomized Controlled Trial// JAMA. 2002. 217 (24): 3215-3222.
12. Ballantyne C. M., Pazzucconi F., Pintox et al. Efficacy and tolerability of fluvastatin extended — release delivery system — pooled analysis// Clinical Therapeutics. 2001. 2312: 177-190.
13. Benghozi R., Bortilini M., Jia Y. et al. Frequency of creatin kinase elevation during treatment with fluvastatin// Am J. Cardiol. 2002. 89: 231-233.
14. Sabia M., Prasad P., Smith H. T. et al. Safety, to lerability, and pharmacokinetics of an extended — release formulation of fluvastatin administered once daily to patients with primary hypercholesterolemia// J. Cardiovasc. Pharmacol. 2001. 37: 502-511.
15. Serruys P. W., Foley D. P. et al. A randomized placebo-controlled trial of fluvastatin for prevention of restenosis after successful coronary balloon angioplasty. Final results of the fluvastatin angiographic restenosis (FLARE) trial// European Heart Journal. 1999. 20: 58-69.

Антиатерогенные и атерогенные липопротеины

Достоверно оценить степень риска развития атеросклероза позволяет коэффициент атерогенности. Это понятие отражает соотношение между концентрацией полезного и вредного холестерола. Доказано, что повышение в сосудах последнего приводит к отложению атеросклеротических бляшек.

Атерогенные и антиатерогенные липопротеины

В зависимости от роли в атерогенезе липопротеиды (ЛП) бывают атерогенными и антиатерогенными. К первой группе относят ЛП низкой (ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП) и промежуточной (ЛППП) плотности.

Вторая группа представлена единственной разновидностью – ЛПВП. Антиатерогенные свойства липопротеидам высокой плотности обеспечивает способность очищать стенки сосудов от уплотнений и более выраженное ( по сравнению с первой группой) сходство с апоЛП Е- и апоЛП В-рецепторами.

Атерогенность липопротеидов в определенной степени связана с размером самих частиц. Антиатерогенные ЛПВП являются самыми мелкими липопротеидами, поэтому они беспрепятственно проходят сквозь стенки артерий и так же свободно их покидают, не засоряя кровяное русло.

Крупные ЛП – это липопротеиды с очень низкой плотностью. Они, как и хилломикроны, в составе которых много триглицеридов, могут не обладать атерогенными свойствами, но их излишки способствуют развитию панкреатита. ЛП промежуточной плотности при окислении легко задерживаются в сосудах, поэтому их относят к атерогенным.

Повышение концентрации атерогенных липопротеинов увеличивает вероятность развития ИБС как у мужчин, так и у женщин, независимо от склонности к заболеванию. Статистика показывает, что рост уровня ЛПНП всего лишь на один процент увеличивает вероятность развития ИБС до 3%, поэтому снижение показателей атерогенных липопротеидов является стратегической целью профилактики сердечной недостаточности и основной задачей медикаментозной и диетотерапии при дислипидемии.

Кроме концентрации ЛПНП вероятность развития ИБС увеличивает и их размер. Экспериментально установлено, что пациенты, у которых выявлены при обследовании преимущественно ЛПНП фенотипа В (мелкого и плотного вида) рискуют заболеть ИБС в 3 раза больше при любом содержании ЛПНП.

Единая концепция по поводу роли триглицерола (ТГ) в увеличении вероятности развития ИБС не выработана. Одномерный анализ многих исследований показал, что значения ТГ до 5 ммоль/л говорят о повышенном риске сердечных недугов, преимущественно – у женщин. Фрамингемский эксперимент показал, что риск развития сердечной недостаточности прямо пропорционален содержанию триглицерола.

При введении поправки на остальные факторы риска (в частности, на ЛПНП) независимое влияние ТГ значительно ослабевает или исчезает совсем. В то же время известны случаи, подтверждающие независимую связь триглицерола и риска развития ИБС.

Одна из основных причин такой неоднозначности – гетерогенность липопротеидов, богатых триглицеролом и апопротеином В. По мнению некоторых ученых, надо классифицировать 2 типа гипертриглицеридемии, так как в одном случае болезнь ассоциируют с повышенной вероятностью ИБС, а в другом такого риска нет.

Коэффициент атерогенности

Для вычисления этого важного интегрального показателя надо оценить состояние липидного обмена. При обследовании в липидограмме анализируют:

  1. Общий ХС;
  2. Триглицерол;
  3. ХС в составе ЛПВП;
  4. ХС в составе ЛПНП;
  5. ХС в составе ЛПОНП.

Атерогенность рассчитывают по формуле:

  • Атерогенность = общий ХС – ХС из ЛПВП / ХС из ЛПВП.

Коэффициент атерогенности можно вычислить по такому алгоритму:

  • КА = (ЛПНП + ЛПОНП) / ЛПВП. Норма этого показателя находится в диапазоне 2-2,5. Если выявлен коэффициент 3-4, можно думать об умеренной степени вероятности возникновения атеросклероза, при значении этого параметра 4 и выше диагностируют высокую опасность. При выраженных симптомах атеросклероза этот показатель составляет 7 и более единиц.

Если коэффициент атерогенности высокий

При повышенных значениях этого показателя кроме специальной диеты применяют медикаментозную терапию препаратами, снижающими холестерол. Лечение – комплексное, с учетом всех параметров заболевания.

Атеросклероз – патологическое состояние организма, связанное не только с изменениями в артериях, но и с нарушением метаболизма в целом.

Предпосылками развития недуга являются:

  • Наследственные факторы;
  • Продолжительное пребывание в стрессовой ситуации;
  • Артериальная гипертония;
  • Сахарный диабет;
  • Избыточный вес;
  • Гиподинамия;
  • Курение.

Полная клиническая картина заболевания не установлена. Всемирная организация здравоохранения определяет атеросклероз как патологию, обусловленную нарушением интимы сосудов, очаговым скоплением жиров и сложных углеводов, а также синтезом соединительной ткани в очагах поражения.

Современные достижения медицины дают более детальное представление о биохимических и биофизических механизмах патогенеза этого заболевания. Доказано проникновение в интиму артерий как ЛП низкой, так и высокой плотности. В первом случае липопротеиды ЛПНП транспортируют в клетки холестерол, подвергаясь там необратимым процессам катаболизма, во втором – ХС выносится из клетки в кровь.

При формировании атеросклеротических бляшек транспортировка ЛПНП в стенки сосудов снижена, а проникающие ЛПВП в интиме блокируются. При катаболизации плотность эфиров холестерола в зоне атеросклеротической бляшки существенно увеличивается. Атероматоз значительно уменьшает возможности проникновения в интиму липопротеидов всех типов.

Сегодня коэффициент атерогенности – основной критерий, предоставляющий возможность отслеживать эффективность лечебных мер при гиперхолестеринемии. Грамотная терапия предполагает не только снижение концентрации ЛПНП, но и увеличение содержания ЛПВП, в противном случае коэффициент атерогенности будет стабильно низкий.

Если выбранная схема лечения приводит к понижению концентрации ЛП высокой плотности, то даже при снижении показателей общего холестерола и формальном повышении коэффициента атерогенности атеросклероз будет прогрессировать.

Ссылка на основную публикацию
Что покажет анализ крови при увеличенных лимфоузлах
Анализ крови при увеличенных лимфатических узлах Все когда-либо сталкиваются с такой проблемой, как увеличение лимфатических узлов. Причиной данной патологии может...
Что значит, если ЭОС отклонена вправо
Электрическая ось сердца отклонена вправо: симптомы проявления, диагностика, лечение Работа сердца зависит от частоты электрических сигналов, поступающих из клеток нервной...
Что лечит врач невролог Какие болезни диагностирует, симптомы для обращения
Что лечит невролог? С какими симптомами обращаться к неврологу? Многие люди интересуются, что невролог лечит у взрослых и когда к...
Что показывает анализ на тромбоциты Показатели нормы и причины повышения и понижения числа бесцветны
Анализы и цены Все анализы Гематологические исследования Клинический анализ крови Коагулограмма Иммунологические Исследования Гормоны Диагностика костного метаболизма (Остеопороз) Пренатальная диагностика...
Adblock detector